Die Intubation (Einlegen eines Endotrachealtubus) ist ein wesentlicher Bestandteil der Anästhesie bei Hunden und Katzen. Der Endotrachealtubus (ETT) ermöglicht die Zufuhr von Narkosegasen und Sauerstoff sowie den Abtransport von Kohlendioxid aus den Atemwegen des Patienten.
Die Intubation bietet mehrere Vorteile: Sie schützt die Atemwege vor Regurgitation, reduziert die Belastung des Personals durch inhalative Anästhetika und erleichtert bei Bedarf die intermittierende Überdruckbeatmung.
Zu möglichen Komplikationen zählen Verletzungen, insbesondere Risse der Trachealschleimhaut, die zu einem subkutanen Emphysem oder Pneumothorax führen können. Ein zu lang gewählter oder zu weit vorgeschobener ETT kann zudem zu einer Hypoventilation führen oder eine bronchiale Intubation verursachen. Komplikationen treten glücklicherweise nur selten auf und sind in der Regel vermeidbar, wenn ein geeigneter Tubus ausgewählt und die Intubation sorgfältig durchgeführt wird.
Arten von Endotrachealtuben
Die traditionellen Tuben aus rotem Gummi sind weitgehend durch Tuben aus Polyvinylchlorid (PVC) oder Silikon ersetzt worden, die aufgrund ihres weicheren Materials ein geringeres Verletzungsrisiko für die Trachea aufweisen (ABBILDUNG 1).
Endotrachealtuben können verstärkt sein, wodurch sie knickstabiler sind. Sie sind dadurch besonders für Operationen im Kopf- und Halsbereich geeignet, bei denen der Tubus stark gebogen oder zusammengedrückt werden kann.
Verstärkte Tuben sowie Silikontuben sind häufig weich und flexibel, was die Intubation erschweren kann. Ein Intubationsmandrin kann hier Abhilfe schaffen, indem er dem Tubus zusätzliche Stabilität verleiht und so das Einführen erleichtert.
Aufbau von Endotrachealtuben
Die Manschetten (Cuffs) von Endotrachealtuben werden geblockt, indem eine leere Spritze an das Pilotventil angeschlossen wird. Durch den Block wird die Trachea abgedichtet.
Man unterscheidet zwischen Manschetten mit niedrigem Volumen und hohem Druck (LVHP) sowie Manschetten mit hohem Volumen und niedrigem Druck (HVLP) (ABBILDUNG 2):
- LVHP-Manschetten sorgen für eine sehr effektive Abdichtung, haben jedoch nur eine kleine Kontaktfläche mit der Trachealschleimhaut. Dadurch besteht ein erhöhtes Risiko für Druckschäden an der Trachea.
- HVLP-Manschetten erstrecken sich über eine größere Fläche der Trachea und üben dabei geringeren Druck aus. Beim Blocken können sich allerdings Falten bilden, wodurch das Risiko von Leckagen um die Manschette steigt.
Ungeblockte Tuben haben den Nachteil, dass sie die Atemwege nicht abdichten. Unter bestimmten Umständen kommen sie jedoch zum Einsatz, beispielsweise bei verengten Atemwegen infolge pathologischer Veränderungen oder bei sehr kleinen Patienten.
Das Murphy-Auge ist eine seitliche Öffnung nahe der distalen Tubusspitze, die den Gasfluss sicherstellt, falls die Tubusspitze verlegt ist.
Angaben wie der Innendurchmesser (in mm), Längenmarkierungen sowie eine röntgendichte Markierung sind auf dem Tubus aufgedruckt.
Wie wähle ich den richtigen Endotrachealtubus für meinen Patienten aus?
Bei der Auswahl des richtigen ETT müssen neben Material und Manschettentyp auch die Tubuslänge und der Durchmesser berücksichtigt werden.
Die korrekte Tubuslänge kann anhand des Abstands zwischen den Schneidezähnen und dem Thoraxeingang abgeschätzt werden. Mit Ausnahme von verstärkten Tuben lassen sich die meisten Endotrachealtuben leicht kürzen. Der Konnektor muss anschließend jedoch fest im Tubus sitzen, damit er sich während der Anästhesie nicht löst. Ein schräges Abschneiden des Tubus erleichtert das Wiederaufsetzen des Konnektors.
Zu lange Tuben können den Totraum vergrößern. Dadurch steigt die Atemarbeit und es kann zu einer Hypoventilation kommen. Eine versehentliche bronchiale Intubation durch einen zu langen Tubus kann zu einer Atelektase der kontralateralen Lunge führen. Ein zu kurzer Tubus hingegen kann dazu führen, dass die Manschette nicht korrekt in der Trachea liegt.
Breitere Tuben haben einen geringeren Strömungswiderstand. Dadurch sinkt die Atemarbeit und das Risiko einer Atemwegsobstruktion, beispielsweise durch Schleim, verringert sich. Ein zu breiter Endotrachealtubus kann jedoch das Gewebe der oberen Atemwege schädigen oder in seltenen Fällen sogar stecken bleiben. Ein zu schmaler Tubus wiederum dichtet die Atemwege nicht ausreichend ab, selbst bei korrekt geblockter Manschette.
Der ideale Tubus ist daher so groß wie möglich, lässt sich aber ohne Widerstand problemlos platzieren.
HVLP-Manschetten sowie nicht vollständig entlüftete Manschetten können insbesondere bei Katzen schwierig durch den Kehlkopf zu führen sein. Brachycephale Hunderassen haben im Verhältnis zu ihrer Körpergröße häufig besonders enge Tracheen, sodass in der Regel Tuben mit kleinerem Durchmesser verwendet werden sollten.
Wie wird die Manschette korrekt geblockt?
Das korrekte Blocken der Manschette ist entscheidend: Zu viel Luft führt zu einem hohen Druck, der die Durchblutung der Trachealschleimhaut beeinträchtigen und im schlimmsten Fall Trachealnekrosen oder sogar -rupturen verursachen kann. Zu wenig Luft hingegen dichtet die Atemwege nicht ausreichend ab.
Der Manschettendruck kann mit einem Manometer oder einer digitalen Manschettenfüllspritze (AG Cuffill; ABBILDUNG 3) gemessen und eingestellt werden. Der Zielwert liegt bei 20–30 cmH₂O (Hung et al., 2020). Einige Manschettenfüllspritzen (z. B. Tru-Cuff) verfügen über eine farbkodierte Druckanzeige.
Eine alternative Methode ist die MOV-Technik (Minimum Occlusive Volume), die von zwei Personen durchgeführt wird. Eine Person beatmet den Patienten manuell, indem sie den Reservoirbeutel (bei geschlossenem APL-Ventil) bis zu einem maximalen Atemwegsdruck von 20 cmH₂O komprimiert. Die zweite Person prüft, ob ein Luftleck um den Endotrachealtubus auftritt (Hung et al., 2020). Die Manschette wird dabei schrittweise geblockt, bis kein Leck mehr hör- oder feststellbar ist.
Nach dem Blocken sollte auf ein manuelles Abtasten des Pilotballons (Ballon zur Druckkontrolle der Manschette) verzichtet werden, da diese Methode keine zuverlässige Beurteilung des Manschettendrucks erlaubt (White et al., 2017).
In einer Studie wurde die MOV-Technik bei 50 Hunden unter Anästhesie angewendet und der Manschettendruck anschließend gemessen. Dabei waren nur 14 % der Manschetten korrekt geblockt, während 76 % einen zu hohen Manschettendruck aufwiesen (Hung et al., 2020).
In derselben Studie wurde die MOV-Technik mit instrumentellen Verfahren (Tru-Cuff und AG Cuffill) verglichen. Mit AG Cuffill waren signifikant mehr Manschetten korrekt geblockt (86,7 %) als mit Tru-Cuff (50 %) oder der MOV-Technik (3,3 %).
Verwendung von Endotrachealtuben bei Katzen: Risiken, Herausforderungen und mehr
Katzen haben enge Atemwege und sind besonders anfällig für Laryngospasmen. Daher wird vor der Intubation in der Regel Lidocain lokal am Kehlkopf appliziert.
Atemwegskomplikationen treten im Zusammenhang mit einer Anästhesie bei Katzen nahezu doppelt so häufig auf (9,4 %) wie bei Hunden (4,9 %) (McMillan und Darcy, 2016). Während der Intubation kann es außerdem zu einem Kehlkopftrauma kommen. Durch die Verwendung eines Laryngoskops sowie die Wahl einer geeigneten Tubusart und -größe lässt sich dieses Risiko reduzieren.
Trachealschäden oder -rupturen können durch einen zu hohen Manschettendruck (Hardie et al., 1999; Mitchell et al., 2000) oder durch Zug am Tubus entstehen, beispielsweise wenn sich die Lagerung des Patienten verändert, ohne dass das Beatmungssystem vorher korrekt getrennt wurde.
Über einen Zeitraum von zehn Jahren wurden der Veterinary Defence Society elf Fälle von Trachealrupturen bei Katzen gemeldet; in allen Fällen handelte es sich um zahnmedizinische Eingriffe, bei denen rote Gummituben mit LVHP-Manschetten zum Einsatz kamen (Adshead, 2011).
Bei Katzen kann es unter Umständen sinnvoll sein, zur Intubation Tuben ohne Manschetten zu verwenden. So entfällt das Risiko für Trachealschädigungen durch übermäßigen Manschettendruck. Eine vollständige Abdichtung der Atemwege wird dabei jedoch nicht erreicht.
Rote Gummituben sollten aufgrund des erhöhten Risikos für Trachealverletzungen, insbesondere bei Katzen, nicht verwendet werden. Für Katzen werden in der Regel Endotrachealtuben aus flexiblem Material mit dünnwandigen, flach anliegenden Manschetten verwendet. Dadurch herrschen bessere Sichtverhältnisse am Kehlkopf und die Intubation fällt leichter. Gleichzeitig sinkt das Risiko eines Trachealtraumas (z. B. Trachealtubus-Modell Shiley Hi-Contour von COVIDIEN).
Überprüfung des korrekten Sitzes
Mit Hilfe eines Laryngoskops kann der Kehlkopf bei der Intubation direkt eingesehen werden. Synchrone Brustkorb- und Atembeutelbewegungen sprechen dafür, dass sich der Tubus in der Trachea befindet.
Der Goldstandard zur Bestätigung der korrekten Tubuslage ist der Nachweis von Kohlendioxid in der Ausatemluft mittels Kapnographie.
Wichtige Punkte
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