Imagine este escenario clínico...
Imagina que te presentan un Cocker Spaniel macho de cuatro años que ha sufrido un accidente de tráfico. En la radiografía se observa que tiene fracturas diafisarias medias de los cuatro huesos metacarpianos izquierdos con desplazamiento moderado e inestabilidad marcada. Tu primer instinto es recomendar la cirugía, pero al tutor le preocupan las implicaciones económicas. Están dispuestos a seguir adelante con la cirugía si es la mejor opción para el perro, pero quieren explorar opciones no quirúrgicas. Decides consultar la evidencia para determinar si el tratamiento conservador con coaptación externa o la intervención quirúrgica ofrecen los mejores resultados para los perros con fracturas metacarpianas/metatarsianas.
La evidencia
Se identificaron cinco artículos relacionados con este tema, todos ellos estudios de casos retrospectivos. Bellenger et al. (1981) estudiaron los casos de 23 galgos de carreras con fracturas metacarpianas y metatarsianas tratadas entre 1974 y 1980. Se excluyeron del estudio otros 10 casos de diversas razas. 14 perros fueron sometidos a una operación de fijación interna, 8 fueron tratados de forma conservadora y a 1 se le practicó la eutanasia. Los resultados estudiados incluyeron; localización y configuración de la fractura, seguimiento radiográfico, capacidad para volver a competir y rendimiento en las carreras.
Kapatkin et al. (2017) revisaron los casos de 25 perros tratados entre 1986 y 1996 que tenían fracturas en los metacarpianos o metatarsianos de una pata. 9 de los perros fueron tratados con una variedad de intervenciones quirúrgicas, mientras que 16 fueron tratados de forma conservadora. La puntuación de los resultados clínicos se determinó mediante una combinación de cuestionarios telefónicos con los propietarios y exámenes de seguimiento.
Kornmayer et al. (2014) estudiaron los casos de 100 perros de raza y edad mixta que habían presentado fracturas del metabone, habían sido sometidos a tratamiento y tenían un seguimiento radiográfico. 67 son el grupo de manejo conservador, 25 fueron tratados con intervención quirúrgica sola, y 8 son el grupo de combinación.
Manley (1981) estudió los casos de 31 perros con fracturas de extremidades distales tratadas entre 1978 y 1980. También se revisaron 12 casos, pero se excluyeron por no cumplir los criterios de inclusión. 20 fueron tratados con tratamiento conservador mediante inmovilización externa, y 11 fueron tratados quirúrgicamente. Los resultados estudiados incluyeron: resultados a largo plazo y evidencia de cojera residual.
Muir y Norris (1997) estudiaron los casos de 37 perros con fracturas del metabone durante un periodo de 9 años. 11 perros fueron tratados quirúrgicamente, 24 fueron tratados de forma conservadora con coaptación externa, y 2 fueron tratados de forma conservadora sólo con restricción del ejercicio. Los resultados estudiados incluyeron radiografías antes y después del tratamiento, y resultados del tratamiento.
Limitaciones de las pruebas
La solidez general de las pruebas es débil. Los cinco documentos son estudios retrospectivos, sin uso de asignación al azar de los grupos de tratamiento, cegamiento o uso de grupos de control. Todos los trabajos también utilizan datos de casos obsoletos; tres trabajos se publicaron en el siglo XX (Bellenger et al., 1981; Manley, 1981; Muir y Norris, 1997), mientras que los dos restantes presentan casos del siglo XXI (Kapatkin et al., 2000; Kornmayer et al., 2014). Algunos de los casos presentados datan de hace más de 50 años, tiempo durante el cual se han producido avances en los tratamientos quirúrgicos. Esto limita la aplicabilidad de los hallazgos a la práctica actual.
Todos los artículos tenían un número de casos relativamente pequeño, excepto Kornmayer et al. (2014), el único artículo con más de 50 casos. Kornmayer et al. (2014) también fue el único trabajo que proporcionó datos de seguimiento convincentes, lo que constituye una limitación notable de los otros cuatro trabajos. Las técnicas quirúrgicas también variaron entre los trabajos, lo que limita su comparabilidad.
Bellenger et al. (1981) estudiaron casos de lesiones en pista sufridas por perros de carreras, lo que limita la aplicabilidad de sus hallazgos a la población canina general. Kapatkin et al. (2017) tenían las siguientes limitaciones adicionales; imprecisiones debidas a la dependencia de los propietarios para realizar las evaluaciones finales, y seguimientos realizados demasiado pronto para ofrecer un resultado final preciso.
Kornmayer et al. (2014) presentaron las siguientes limitaciones adicionales: los periodos variables de reevaluación dificultan la extracción de conclusiones y la posibilidad de sesgo clínico debido a la evaluación subjetiva de la cojera. Manley (1981) tenía las siguientes limitaciones adicionales: los métodos de evaluación de resultados eran deficientes y creaban la posibilidad de sesgo, y no se disponía de datos sobre la edad y el peso del paciente.
Muir y Norris (1997) tenían las siguientes limitaciones adicionales: no se establecieron plazos para la observación o la determinación de la no unión, y no hubo evaluación clínica de la cojera en curso.
Resumen de los resultados
Las pruebas sugieren que los resultados de la intervención quirúrgica y la coaptación externa en perros con fractura de metatarsianos o metacarpianos son similares. Sin embargo, esto debe considerarse en el contexto de las limitaciones anteriores. Bellenger et al. (1981) proporcionaron datos de seguimiento para 16/33 casos; 14 casos quirúrgicos, todos los cuales se clasificaron como "curados", y 2 casos tratados de forma conservadora cuyos resultados se registraron como "callo".
Kapatkin et al. (2017) no observaron diferencias estadísticas en los resultados entre la cirugía y el tratamiento conservador. Los propietarios/clínicos observaron resultados "perfectos" en 9/16 casos tratados de forma conservadora y 7/9 casos tratados quirúrgicamente. Kornmayer et al. (2014) consideraron que ambos métodos de tratamiento eran eficaces, pero no observaron diferencias significativas en los resultados. Se produjo un resultado funcional deficiente en 2/67 casos tratados de forma conservadora, 1/25 casos tratados quirúrgicamente y 0 casos en los que se utilizaron ambos tratamientos.
Manley (1981) informó de malos resultados con ambos métodos, con cojera persistente presente en 8/11 casos tratados quirúrgicamente y 8/20 de casos tratados de forma conservadora. Muir y Norris (1997) informaron de que 13/24 perros experimentaron una curación progresiva, mientras que 10 se perdieron durante el seguimiento. Se comunicaron resultados mixtos en los 11 casos tratados quirúrgicamente, en los que se utilizaron diversas técnicas. 1/1 de los casos tratados con clavos cruzados intraarticulares fracasaron, 2/2 de los casos tratados con clavos IM experimentaron una curación progresiva pero con un elemento de no unión, 6/6 de los casos tratados con placas óseas experimentaron una curación progresiva pero sólo 3/6 mejoraron la alineación de la fractura, y 2/2 de los casos tratados con tornillos óseos tuvieron cojera persistente pero continuaron con una curación progresiva.
Conclusión
Las limitaciones de los artículos que hemos estudiado implican que los clínicos deben tener en cuenta otras variables a la hora de sopesar las opciones de tratamiento para perros con fracturas metatarsianas y metacarpianas, como la experiencia clínica, la viabilidad económica y el temperamento del paciente. El hecho de que las técnicas quirúrgicas estuvieran menos avanzadas cuando se recopilaron muchos de los datos de estos artículos disminuye su aplicabilidad a los veterinarios modernos. Además, cabe señalar que la coaptación externa sigue teniendo un coste económico que puede aumentar si se producen complicaciones. Dado que el cliente del escenario clínico anterior tenía problemas económicos, este sería un factor a tener en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre las opciones de tratamiento.
El Resumen de Conocimientos completo se puede encontrar en la revista de acceso abierto RCVS Knowledge's Veterinary Evidence.
Descargo de responsabilidad
La aplicación de la evidencia en la práctica debe tener en cuenta múltiples factores, no limitados a: la experiencia clínica individual; las circunstancias del paciente y los valores del propietario; el país, la ubicación o la clínica donde se trabaja; el caso individual que se tiene delante; y la disponibilidad de terapias y recursos.
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