El estado epiléptico y las crisis en racimo son emergencias veterinarias críticas. El estado epiléptico se define como una crisis prolongada que dura más de cinco minutos, o dos o más crisis sin recuperación de la conciencia entre ellas. Las crisis en racimo se definen como más de dos crisis autolimitadas en un periodo de 24 horas. El tratamiento precoz es importante para minimizar el riesgo de complicaciones sistémicas graves y daño cerebral irreversible. Treinta minutos es la duración del estado epiléptico convulsivo a partir de la cual se producen complicaciones permanentes y daño neuronal.
En este artículo, analizaremos el manejo del estado epiléptico en perros y gatos con epilepsia idiopática o epilepsia estructural, en la que la epilepsia está causada por una enfermedad cerebral estructural, como una neoplasia o una enfermedad cerebral inflamatoria.
Tratamiento de primera línea
La administración rectal de diazepam ha sido el pilar del tratamiento de urgencia de las crisis epilépticas en el entorno doméstico o en situaciones en las que aún no se ha establecido el acceso venoso. La dosis recomendada para la administración rectal o intravenosa de diazepam es de 0,5 a 1 mg/kg. Los pacientes en tratamiento a largo plazo con fenobarbital pueden requerir dosis más altas de diazepam (2 mg/kg) debido a la activación del sistema enzimático del citocromo P450 hepático, lo que da lugar a un aumento del metabolismo del diazepam y sus metabolitos. La absorción intramuscular del diazepam es variable; por lo que no se recomienda esta vía de administración. La administración de diazepam en gatos se ha asociado a necrosis hepática aguda. Sin embargo, esta complicación solo se ha descrito cuando el diazepam se administró por vía oral; por lo tanto, no debe descartarse la administración parenteral de diazepam en gatos en situaciones de urgencia.
En un estudio reciente, la administración intranasal de midazolam en perros con estado epiléptico o crisis en racimo resultó ser más eficaz que el diazepam rectal para el control del estado epiléptico en perros (Charalambous et al., 2019). La dosis recomendada de midazolam por vía intranasal, intramuscular o intravenosa en perros y gatos es de 0,2 mg/kg. El midazolam intranasal se administra mediante un atomizador acoplado a una jeringa (Figura 1). Si el volumen es superior a 1 ml, el midazolam puede dividirse entre ambas fosas nasales.
La sedación y la ataxia son los efectos secundarios más comunes notificados tras la administración de benzodiazepinas. Si la crisis no cesa, o si el perro o el gato sufre una segunda crisis, se puede repetir la administración de benzodiazepinas. La administración puede repetirse hasta tres veces en un plazo de 24 horas. Se recomienda esperar dos minutos entre cada administración en bolo.
En casos de convulsiones recurrentes tras dos bolos de benzodiazepinas, se recomienda un tercer bolo seguido inmediatamente de una infusión intravenosa de benzodiazepina a velocidad constante (CRI). El midazolam podría considerarse una benzodiazepina más potente y segura en comparación con el diazepam. El diazepam presenta algunos riesgos en lo que respecta a su administración mediante CRI, ya que puede adsorberse al plástico, lo que provoca una pérdida de eficacia del fármaco. Además, el diazepam también es sensible a la luz. Si se utiliza diazepam, el equipo de administración debe protegerse de la luz y cambiarse cada dos horas. También hay que tener cuidado al administrar otros medicamentos por esta vía, ya que, al combinarse con el diazepam, muchos otros medicamentos provocan la formación de precipitados. La dosis para una infusión continua de diazepam oscila entre 0,1 y 0,5 mg/kg/hora. La dosis para una infusión continua de midazolam oscila entre 0,05 y 0,3 mg/kg/hora.
Tratamiento de segunda línea
El levetiracetam y el fenobarbital se inician como fármacos de segunda línea cuando el tratamiento de primera línea no ha logrado controlar las crisis. Sin embargo, estos fármacos también pueden administrarse antes, independientemente de la respuesta a los tratamientos de primera línea, con el objetivo de mantener un control adecuado de las crisis a corto y largo plazo.
En perros y gatos propensos a desarrollar crisis en racimo, se puede considerar el tratamiento pulsátil con levetiracetam para tratar las crisis e intentar prevenir la aparición de crisis en racimo graves o de un estado epiléptico. Se puede administrar una dosis inicial oral o intravenosa de 40 a 60 mg/kg tras producirse una crisis, seguida de 20 mg/kg cada ocho horas hasta que no se produzcan crisis durante 48 horas.
La ataxia y la sedación son efectos secundarios que se notifican con frecuencia. Existen algunos datos que indican que la suspensión de levetiracetam puede administrarse y absorberse por vía rectal (Cagnotti et al., 2018). El levetiracetam no se metaboliza en el hígado, por lo que es una opción adecuada para pacientes con enfermedad hepática. La excreción es exclusivamente renal, por lo que se debe actuar con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
Si las benzodiazepinas logran controlar el estado epiléptico o las crisis en racimo, se debe considerar el fenobarbital como anticonvulsivo de mantenimiento a largo plazo si el paciente aún no recibe ningún tratamiento de mantenimiento. El fenobarbital también puede considerarse como el siguiente paso terapéutico si las dosis en bolo de benzodiazepinas no logran controlar las crisis.
El fenobarbital puede administrarse por vía parenteral en dosis de carga para alcanzar rápidamente una concentración en estado estacionario si es necesario. La administración de dosis de carga de fenobarbital solo se lleva a cabo en pacientes que aún no hayan recibido el fármaco. La dosis de carga de fenobarbital es de 12 a 24 mg/kg por vía intravenosa. No obstante, se recomienda administrar pequeños bolos (de 2 a 4 mg/kg), repetidos cada 20 a 30 minutos hasta obtener el efecto deseado, sin superar los 24 mg/kg en un periodo de 24 horas.
La forma parenteral del fenobarbital también puede administrarse por vía intramuscular. Los efectos secundarios del fenobarbital incluyen depresión respiratoria, hipotensión y sedación. Se recomienda una estrecha monitorización durante la administración de la dosis de carga de fenobarbital. El tratamiento debe pasar a la administración oral habitual dos veces al día lo antes posible.
Tratamiento de tercera línea
El tratamiento de tercera línea se refiere a los fármacos anestésicos utilizados para controlar la actividad convulsiva. Los agentes recomendados son la ketamina, la (dex)medetomidina, los barbitúricos (tiopental o pentobarbital) y los anestésicos inhalatorios. Dado que los anestésicos generales, en particular los barbitúricos, seguidos del propofol y los anestésicos inhalatorios, pueden estar asociados a problemas de seguridad y a una mayor tasa de complicaciones intrahospitalarias, es preferible utilizar en primer lugar los fármacos con un mejor perfil de seguridad ((dex)medetomidina o ketamina).
Los efectos adversos de una infusión continua (CRI) de dexmedetomidina incluyen disminución de la respiración, hipotermia, bradicardia y arritmias cardíacas. Además, la ketamina aumenta la presión arterial. Entre los efectos adversos del propofol se incluyen la depresión cardiovascular y respiratoria, dolor en el lugar de la inyección y pérdida del reflejo nauseoso. Por lo tanto, si se utiliza una infusión continua (CRI) de propofol, debe disponerse de un control adecuado de las vías respiratorias, así como de apoyo hemodinámico y, en su caso, ventilatorio. El propofol es un fenol y puede causar daño oxidativo a los glóbulos rojos de los gatos, lo que da lugar a la formación de cuerpos de Heinz y a anemia hemolítica. La anestesia por inhalación se considera un último recurso en el estado epiléptico refractario. Mantener a un paciente bajo anestesia por inhalación requiere una monitorización intensiva y ventilación mecánica.
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Neurología de pequeños animales
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Enero 2027
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Referencias (haga clic para ampliar)
| Cagnotti, G., Odore, R., Gardini, G., Amedeo, S., Bertone, I., Guerriero, G., Lentini, L., Dappiano, E. y D’Angelo, A. | 2018 | Farmacocinética del levetiracetam rectal como tratamiento complementario en perros afectados por crisis en racimo o estado epiléptico. BMC Veterinary Research, 14, 189 |
| Charalambous, M., Muñana, K., Patterson, E. E., Platt, S. R. y Volk, H. A. | 2024 | Declaración de consenso de la ACVIM sobre el manejo del estado epiléptico y las crisis en racimo en perros y gatos. Journal of Veterinary Internal Medicine, 38, 19-40 |
| Charalambous, M., Volk, H. A., Tipold, A., Erath, J., Huenerfauth, E., Gallucci, A., Gardini, G., Hasegawa, D., Pancotto, T., Rossmeisi, J. H., Platt, S., De Risio, L., Coates, J. R., Musteata, M., Tirrito, F., Cozzi, F., Porcarelli, L., Corlazzoli, D., Cappello, R., Vanhaesebrouch, A., Broeckx, B. J. G., Van Ham, L. y Bhatti, S. F. M. | 2019 | Comparación entre el midazolam intranasal y el intravenoso para el tratamiento del estado epiléptico en perros: un estudio clínico multicéntrico, aleatorizado y de grupos paralelos. Journal of Veterinary Internal Medicine, 33, 2709-2717 |
| Haley, A. y Platt, S. | 2012 | Estado epiléptico. En: Platt, S. y Garosi, L. (eds.) Small Animal Neurological Emergencies, 1.ª ed. Taylor and Francis, Londres |
