Los perros y los gatos pueden mostrarse poco cooperativos durante el examen oftalmológico debido al miedo, la ansiedad o el estrés (FAS), especialmente cuando padecen afecciones dolorosas. El examen oftalmológico requiere una evaluación ampliada de las estructuras oculares con pruebas complementarias, como la medición de la presión intraocular (PIO), la aplicación de tinción con fluoresceína y la prueba de Schirmer (STT). Los pacientes pueden resistirse cerrando los párpados, extrayendo el tercer párpado y moviendo los ojos, la cabeza o el cuerpo. La proximidad de las manos y el rostro del examinador a la boca del paciente durante el examen aumenta el riesgo de mordedura. Por ello, es necesario emplear diversas estrategias para garantizar un examen ocular seguro tanto para el examinador como para el paciente, en un plazo que se ajuste a la urgencia del problema presentado.
Al finalizar este artículo, seréiscapaces de:
- Reconocer estrategias técnicas de exploración ocular útiles para animales poco cooperativos
- Reconocer la utilidad y las limitaciones de las diferentes opciones de sujeción para el examen oftalmológico
- Comprender el impacto de los sedantes habituales en el examen oftalmológico y en las pruebas oculares
- Reconocer anomalías que sugieran un problema urgente que requiera una evaluación el mismo día
Consejos generales para los exámenes oftalmológicos
En pacientes que muestren un comportamiento de FAS, deberás recopilar toda la información posible desde la distancia antes de realizar cualquier manipulación o inmovilización. Es muy importante que el paciente se acostumbre a tu presencia y al equipo cerca de su cara. ¿Qué debes tener en cuenta antes de aproximarte?
- Observar desde la distancia: puede ser en el lugar donde el paciente se encuentre más relajado (por ejemplo, en el regazo del propietario o en su transportín). Considera la posibilidad de completar todo el examen con el paciente en esta posición
- Evitar el contacto visual directo: buscar cualquier anomalía evidente en el bienestar, la conformación o la simetría (por ejemplo, blefaroespasmo)
- Prioriza los pasos del examen: revisa cualquier fotografía relevante que pueda tener el cliente para ayudarte a priorizar pasos específicos del examen
- Realizar una oftalmoscopia directa a distancia: detección de opacidades y cambios en la reflectividad de la pupila o del tapete (Figura 1)
- Ten en cuenta la comodidad del paciente: atenúa siempre las luces del equipo al nivel más bajo que permita el examen. También debes ofrecer descansos frecuentes y ofrecerle golosinas como refuerzo positivo
- Acércate en ángulo para las partes que requieran una distancia de trabajo más cercana, incluidas las pruebas oculares. Situarse directamente frente al paciente resulta intimidatorio, así que comience por el ojo normal y luego cambie de lado para cada ojo
- Comprueba la respuesta de amenaza en último lugar: agitar la mano hacia un ojo resulta intimidatorio
- Examen con aumento:
- Utiliza la lupa del otoscopio (aumento de 4x, campo de visión más amplio, distancia de trabajo más segura y menos intimidatoria) en lugar del oftalmoscopio directo (aumento de 15x, distancia de trabajo cara a cara extremadamente cercana, campo de visión estrecho) para su examen con aumento (Figura 2)
- Utiliza una fuente de aumento alternativa (por ejemplo, una lupa de diadema o lupas) para lograr una distancia de trabajo más segura y una mayor sensibilidad a la hora de detectar el destello acuoso (Figura 3)
- Tras la aplicación de fluoresceína: no utilices un lavador ocular para enjuagar el ojo después de la aplicación de fluoresceína; en su lugar, espera 20 minutos a que la película lagrimal la diluya antes de comprobar si hay úlceras
- Considera la elección del equipo: puedes optar por la oftalmoscopia indirecta (Figura 4A) en lugar de la directa (Figura 4B) y la oftalmoscopia panóptica (Figura 4C) para obtener una mejor distancia de trabajo, lo que garantiza que no haya una interacción cara a cara cercana y permite un examen más rápido del fondo de ojo. Puede ser necesario derivar al paciente.
¿Cuándo debo sedar a un paciente y cuándo debo cambiar la cita?
En un paciente que presente altos niveles de FAS, las opciones para completar el examen son:
- Sedación
- Aplazar la cita para otro día con la prescripción de medicamentos previos a la visita
- Uso de dispositivos de inmovilización física (por ejemplo, bozales o envolturas con toallas)
Si se identifica alguna de las siguientes anomalías agudas sea a través de las fotos del cliente, la oftalmoscopia directa a distancia o el examen a distancia, no deberías reprogramar la cita para otro día, ya que podría tratarse de una enfermedad potencialmente grave que ponga en peligro la visión o el globo ocular que requiera un diagnóstico y un tratamiento inmediatos. Entre ellas podrían figurar el glaucoma agudo, la luxación anterior del cristalino o una úlcera corneal infectada.
- Blefaroespasmo
- Opacificación corneal (Figura 5)
- Cambios en la topografía corneal, por ejemplo, tejido elevado o protuberante, aspecto blando o «derretido», o úlcera corneal visible a simple vista (Figura 6)
- Hifema o hipopión
- Pupila miótica o midriática
- Pérdida de visión
Considera la derivación urgente a un oftalmólogo si detectas alguna de estas anomalías y no es posible completar el examen ocular. La mayoría de las afecciones crónicas no dolorosas pueden posponerse.
Si existe la sospecha de que el ojo está frágil, como en el caso de una hendidura visible en la córnea (si hay una hendidura, se ha perdido al menos el 50 % del estroma corneal), evite cualquier forcejeo físico, ya que, de lo contrario, el ojo podría romperse.
Consejos para la inmovilización física en la consulta
- La inmovilización debe correr a cargo de un auxiliar con experiencia; por lo general, menos es más
- Sujeta una mano debajo de la barbilla para estabilizar la cabeza y levante la barbilla (Figura 7)
- No obligues al paciente a permanecer inmóvil: moverse con él aumenta su colaboración
- Estabiliza tus manos contra el paciente al realizar pruebas o examinarlo a una distancia de trabajo cercana. Observe, en la Figura 7, que la mano derecha del operador se estabiliza contra la izquierda mediante un dedo, que a su vez descansa sobre la cabeza del paciente, lo que garantiza que se mueva con él y reduce el riesgo de traumatismos accidentales
- Aunque no es lo más adecuado para los gatos, puedes envolverlo en una toalla solo para pasos breves y específicos en los que el beneficio supere al riesgo (por ejemplo, un examen cara a cara a corta distancia o la medición de la PIO)
- Evita cualquier presión sobre el cuello al inmovilizar al animal, incluso con envolturas de toalla, ya que esto puede aumentar la PIO.
- Los bozales para perros braquicéfalos son problemáticos y deben utilizarse con precaución. Pueden desplazarse y bloquear el acceso al ojo (figuras 8A y 8B). Los bozales de malla también son más propensos a entrar en contacto con la córnea (figura 8C), ¡lo que podría provocar la rotura de un ojo frágil!
Sedantes habituales para las exploraciones oftalmológicas
Medicamentos previos a la visita:
- Gabapentina y trazodona: no influyen en el acceso ocular ni en los resultados de las pruebas (Crowe et al., 2022; Shukla et al., 2020; Pelych et al., 2018)
- Acepromacina: puede reducir el acceso ocular, el tiempo de fijación estática (STT), el tamaño de la pupila y la presión intraocular (PIO). Además, su impacto es menor que el de los agonistas alfa-2 (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018; Wolfran et al., 2022)
- Agonistas alfa-2: entre ellos se encuentra el gel bucal de dexmedetomidina. Estos pueden reducir el acceso ocular, el tiempo de fijación estática (STT), la presión intraocular (PIO) y el tamaño de la pupila en perros, mientras que aumentan el tamaño de la pupila en gatos (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018; Wolfran et al., 2022). Se ha comprobado que son los que tienen mayor efecto (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018)
Sedación intrahospitalaria:
- Butorfanol: reducción leve y clínicamente insignificante del tamaño de la pupila y del tiempo de reacción pupilar (STT) en perros. En gatos, por el contrario, provoca un aumento leve y clínicamente insignificante de la presión intraocular (PIO) y del tamaño de la pupila (Douet et al., 2018; Mohammadi y Yanmaz, 2023)
- Acepromacina y agonistas alfa-2: véanse los fármacos previos a la visita más arriba
- Ketamina: puede aumentar la presión intraocular (PIO), por lo que debe evitarse en el tratamiento del glaucoma o en ojos frágiles; sin embargo, la administración simultánea de benzodiazepinas puede atenuar dicho aumento. También puede aumentar el tamaño de la pupila, pero su impacto en el acceso al globo ocular o en el STT es mínimo (Kovalcuka et al., 2013; Raušer et al., 2022a, 2022b).
En el caso de todos los sedantes, cabe esperar un efecto dependiente de la dosis sobre las variables oculares. La mayoría reduce el STT y la PIO, por lo que, para mayor precisión, estas pruebas deben realizarse, si es posible, antes de la sedación. Si los valores del STT siguen siendo normales —es decir, superiores a 15 mm/min en el caso de los perros—, el resultado es fiable; del mismo modo, si la PIO sigue siendo anómala —es decir, superior a 20-25 mmHg en cualquiera de las dos especies—, el resultado también es fiable.
Acceso al examen ocular en pacientes sedados
- El acceso puede resultar complicado si se produce rotación ventral del globo ocular, enoftalmos y elevación del tercer párpado (Figura 9)
- Utiliza un espéculo palpebral para mantener los párpados abiertos
- Tras aplicar anestesia local (como la proxymetacaína), sujeta con cuidado la conjuntiva bulbar que recubre la esclerótica con unas pinzas dentadas pequeñas para girar el ojo hacia arriba
- Se puede utilizar un bastoncillo de algodón para manipular los tejidos (incluido el tercer párpado), pero debe evitarse en ojos potencialmente frágiles
Estudio de caso
Una boyero australiano, esterilizada y de ocho años, acudió a consulta por blefaroespasmo de aparición aguda y secreción ocular. La paciente presentaba un comportamiento de FAS grave y no cooperaba durante la exploración. Lo único que se pudo observar fue un blefaroespasmo grave, secreción ocular y opacificación corneal (Figura 10).
| ¿Deberías reprogramar la cita de la paciente para una fecha posterior con medicación previa a la visita, o sedarla para realizar un examen ocular completo? |
Dado que la paciente parecía sufrir dolor y presentaba signos de opacificación corneal, se le administró sedación. Bajo sedación, se identificó una laceración corneal de todo el espesor, por lo que se derivó a un oftalmólogo para una reparación quirúrgica de urgencia.
Conclusión
El examen de animales poco cooperativos requiere paciencia, un manejo delicado y una planificación estratégica. Empezar con un enfoque tranquilo y observacional, utilizar técnicas de inmovilización y sedación adecuadas cuando sea necesario, y avanzar gradualmente puede hacer que el proceso sea más seguro y cómodo tanto para el paciente como para el examinador.
