Status epilepticus und Clusteranfälle bei Hund und Katze: Behandlung und Notfallmaßnahmen

Der Status epilepticus sowie Clusteranfälle zählen in der Erstversorgung als auch in der weiterführenden Diagnostik und Behandlung zu den häufigsten neurologischen Notfällen.  Von einem Status epilepticus spricht man, wenn ein epileptischer Anfall länger als fünf Minuten anhält oder mehrere Anfälle aufeinander folgen, ohne dass das Tier dazwischen das Bewusstsein zurückerlangt. Clusteranfälle sind definiert als mehr als zwei selbstlimitierende Anfälle, die innerhalb von 24 Stunden auftreten. Eine frühzeitige Behandlung ist entscheidend, um das Risiko für schwere systemische Komplikationen oder irreversible Hirnschädigungen zu senken. Ab einer Dauer von 30 Minuten kann ein Status epilepticus zu bleibenden Komplikationen und neuronalen Schäden führen.

In diesem Artikel wird die Behandlung des Status epilepticus bei Hunden und Katzen mit idiopathischer Epilepsie oder struktureller (früher symptomatischer) Epilepsie erörtert. Im Falle der strukturellen Epilepsie wird diese durch eine strukturelle Hirnerkrankung wie beispielsweise eine Neoplasie oder andere, entzündliche Hirnerkrankungen verursacht.

Erstlinientherapie (Mittel der Wahl)

Bei der Notfallbehandlung von Anfällen zu Hause oder in Situationen, in denen noch kein venöser Zugang gelegt werden konnte, ist die rektale Verabreichung von Diazepam das Mittel der Wahl. Die empfohlene Dosis für die rektale oder intravenöse Gabe von Diazepam beträgt 0,5–1 mg/kg. Bei Patienten, die eine Langzeittherapie mit Phenobarbital erhalten, können höhere Dosen (2 mg/kg) erforderlich sein, da Phenobarbital das hepatische Cytochrom-P450-Enzymsystem der Leber aktiviert, was zu einem erhöhten Abbau von Diazepam und seinen Metaboliten führen kann.

Die intramuskuläre Absorption von Diazepam ist variabel und eine intramuskuläre Anwendung wird daher nicht empfohlen. Bei Katzen wurde die Gabe von Diazepam mit dem Auftreten einer akuten Lebernekrose in Verbindung gebracht. Da diese Komplikation bisher nur nach oraler Verabreichung von Diazepam beobachtet wurde, sollte Diazepam bei Katzen in einer Notfallsituation ausschließlich parenteral gegeben werden. 

In einer kürzlich durchgeführten Studie erwies sich die intranasale Verabreichung von Midazolam bei Hunden mit Status epilepticus oder Clusteranfällen im Vergleich zur rektalen Anwendung von Diazepam als wirksamer (Charalambous et al., 2019). Die empfohlene Dosierung für die intranasale, intramuskuläre oder intravenöse Anwendung von Midazolam bei Hunden und Katzen beträgt 0,2 mg/kg. Für die intranasale Anwendung wird Midazolam mit Hilfe eines Zerstäubers verabreicht, der mit einer Spritze verbunden ist (ABBILDUNG 1). Wenn das Volumen größer als 1 ml ist, sollte die Gabe auf beide Nasenlöcher verteilt werden. 

Sedierung und Ataxie sind die häufigsten Nebenwirkungen, die nach der Verabreichung von Benzodiazepinen beobachtet werden. Wenn der Anfall nicht aufhört oder ein weiterer Anfall auftritt, können Benzodiazepine bei Hunden oder Katzen prinzipiell erneut verabreicht werden. Die Anwendung kann bis zu dreimal innerhalb von 24 Stunden wiederholt werden. Es wird empfohlen, zwischen den Bolusgaben zwei Minuten zu warten.

Bei rezidivierenden Anfällen nach zwei Bolusgaben von Benzodiazepinen wird ein dritter Bolus empfohlen, gefolgt von einer Benzodiazepin-IV-Dauertropfinfusion (DTI). Midazolam gilt im Vergleich zu Diazepam als wirksamer und sicherer.

Diazepam birgt bei der DTI-Verabreichung einige Risiken, da es an Kunststoff anhaften kann, was zu einem Verlust der Wirksamkeit des Medikaments führt. Darüber hinaus ist Diazepam auch lichtempfindlich. Bei der Verwendung in einem Infusionsbesteck sollte dieses vor Licht geschützt und alle zwei Stunden gewechselt werden. Da viele andere Medikamente in Kombination mit Diazepam zur Bildung von Präzipitaten führen, ist bei Mischanwendung Vorsicht geboten. Bei intravenöser Anwendung mittels DTI liegt die Dosierung von Diazepam zwischen 0,1 und 0,5 mg/kg/Stunde. Für Midazolam liegt die empfohlene Dosierung zwischen 0,05 und 0,3 mg/kg/Stunde. 

Zweitlinientherapie

Levetiracetam und Phenobarbital werden als Mittel in der Zweitlinientherapie eingesetzt, wenn die Erstlinientherapie die Anfälle nicht unter Kontrolle gebracht hat. Diese Medikamente können auch unabhängig vom Ansprechen auf die Erstbehandlung bereits früher verabreicht werden, um eine angemessene Anfallskontrolle kurz- und langfristig aufrechtzuerhalten. 

Bei Hunden und Katzen, die zu Clusteranfällen neigen, kann eine Levetiracetam-Pulstherapie in Betracht gezogen werden. Das Ziel dabei ist, Anfälle zu behandeln und zu verhindern, dass schwere Clusteranfälle oder ein Status epilepticus auftreten. Nach einem Anfall kann eine orale oder intravenöse Initialdosis von 40–60 mg/kg verabreicht werden, gefolgt von 20 mg/kg alle acht Stunden, bis innerhalb von 48 Stunden keine Anfälle mehr auftreten. 

Ataxie und Sedierung zählen auch hier zu den häufigsten Nebenwirkungen. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Levetiracetam als Suspension nach rektaler Verabreichung absorbiert werden kann (Cagnotti et al., 2018). Da Levetiracetam nicht in der Leber metabolisiert wird, ist es eine geeignete Option für Patienten mit Lebererkrankungen. Da die Ausscheidung ausschließlich renal erfolgt, ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion entsprechend Vorsicht geboten. 

Wenn mit Benzodiazepinen der Status epilepticus oder Clusteranfälle unter Kontrolle gebracht werden konnten, sollte Phenobarbital als langfristiges Antikonvulsivum in Betracht gezogen werden, sofern der Patient noch keine Erhaltungstherapie erhält. Phenobarbital kann auch als nächster therapeutischer Schritt abgewogen werden, wenn die Bolusgabe von Benzodiazepinen zur Unterbrechung der Anfälle keinen Erfolg zeigt. 

Phenobarbital kann bei Bedarf parenteral verabreicht werden, um rasch eine Steady-State-Konzentration zu erreichen. Eine Aufsättigung mit Phenobarbital erfolgt nur bei Patienten, die das Medikament zuvor noch nicht erhalten haben. Die Initialdosis von Phenobarbital beträgt 12– 24 mg/kg intravenös. Es wird jedoch empfohlen, kleine Boli von 2–4 mg/kg zu verabreichen und das Vorgehen alle 20 bis 30 Minuten zu wiederholen, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist (jedoch nicht mehr als 24 mg/kg über 24 Stunden). 

Phenobarbital kann als Injektionslösung auch intramuskulär verabreicht werden. Zu den Nebenwirkungen von Phenobarbital gehören Atemdepression, Hypotonie und Sedierung. Nach Gabe von Phenobarbital wird eine engmaschige Überwachung empfohlen. Das Medikament sollte so schnell wie möglich auf eine regelmäßige orale Verabreichung (zweimal täglich) umgestellt werden. 

Drittlinientherapie

Im Rahmen der Drittlinientherapie werden Narkosemittel eingesetzt, die der Unterbrechung der Anfallsaktivität dienen sollen. Zu den empfohlenen Mitteln zählen Ketamin, (Dex-)Medetomidin, Barbiturate (Thiopental oder Pentobarbital) sowie Inhalationsnarkotika.

Da Allgemeinanästhetika, insbesondere Barbiturate, gefolgt von Propofol und Inhalationsanästhetika, mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Wirkungen und anderen Komplikationen in Verbindung gebracht werden können, sollten zuerst Mittel mit einem besseren Sicherheitsprofil ((Dex-)Medetomidin oder Ketamin) verwendet werden. 

Zu den unerwünschten Wirkungen einer Dexmedetomidin-DTI gehören Atemdepression, Hypothermie, Bradykardie und Herzrhythmusstörungen. Ketamin erhöht zusätzlich den Blutdruck. Zu den unerwünschten Wirkungen von Propofol gehören kardiovaskuläre und respiratorische Depression, Schmerzen an der Injektionsstelle und ein Verlust des Würgereflexes.

Wird eine Propofol-DTI verwendet, sollte eine ausreichende Atemwegssicherung erfolgen sowie Maßnahmen zur hämodynamischen und ggf. ventilatorischen Unterstützung zur Verfügung stehen. Außerdem ist zu beachten, dass Propofol ein Phenol ist und die roten Blutkörperchen von Katzen oxidativ schädigen kann, was zur Bildung von Heinz-Körperchen und einer hämolytischen Anämie führen kann.

Die Inhalationsanästhesie gilt als letztes Mittel bei einem refraktärem Status epilepticus. Die Aufrechterhaltung erfordert eine intensive Überwachung und mechanische Beatmung des Patienten.