Bildgebende Diagnostik bei akutem Bandscheibenvorfall beim Hund

Hunde können aus verschiedenen Gründen eine akute Rückenmarksverletzung erleiden, darunter Traumata, ischämische Ereignisse und Blutungen. Die häufigste Ursache sind jedoch Bandscheibenerkrankungen. Sie machen etwa 3 % aller Einweisungen in Tierkliniken aus (Bergknut et al., 2012; Priester, 1976). 

Die Bandscheibenextrusion infolge einer chondroiden Metaplasie der Bandscheibe sowie einer frühzeitigen Degeneration und Mineralisierung des Nucleus pulposus wird auch als Bandscheibenerkrankung vom Hansen-Typ I bezeichnet. Sie ist die häufigste Form der Bandscheibenerkrankung und macht bis zu 50 % der Überweisungen an tierneurologische Fachkliniken aus. Bildgebende Verfahren sind für die Diagnose dieser Erkrankung von zentraler Bedeutung (Hansen, 1951; Fenn et al., 2020).

In diesem Artikel geht es um die verschiedenen bildgebenden Verfahren. Dabei werden insbesondere die Ergebnisse einer kürzlich veröffentlichten Konsenserklärung berücksichtigt, in der die verfügbare Literatur ausgewertet wurde (Olby et al., 2022).

Klinische Symptome und Schweregrad

Der Schweregrad der klinischen Symptome kann nach einer Rückenmarksverletzung deutlich variieren. Er ist ein wichtiger prognostischer Faktor und beeinflusst auch die Wahl des geeigneten bildgebenden Verfahrens.

Zur Einstufung des Schweregrads wird häufig eine Fünf-Punkte-Skala verwendet, die aus der Frankel-Skala abgeleitet wurde (Levine et al., 2006). Für die klinische Entscheidungsfindung bei thorakolumbalen Rückenmarksverletzungen lässt sich der Schweregrad jedoch auch einfacher in folgende Kategorien einteilen:

• Spinale Hyperästhesie und ambulante Paraparese: Hunde mit spinalen Schmerzen unterschiedlichen Ausmaßes und eingeschränkter willkürlicher Bewegungsfähigkeit der Hintergliedmaßen und/oder einer Ataxie der Hintergliedmaßen, die noch mindestens 10 Schritte selbstständig gehen können
• Nicht ambulante Paraparese: Hunde, die noch willkürliche Bewegungen der Hintergliedmaßen ausführen können, aber nicht in der Lage sind, 10 aufeinanderfolgende Schritte selbstständig zu gehen
• Paraplegie: Hunde mit vollständigem Verlust der willkürlichen Bewegungsfähigkeit der Hintergliedmaßen. Sie sind höchstwahrscheinlich harn- und kotinkontinent, verfügen jedoch noch über eine erhaltene Sensibilität in den Hintergliedmaßen
• Paraplegie mit Verlust der Tiefenschmerzempfindung: Hunde mit vollständigem Verlust der willkürlichen Bewegungsfähigkeit der Hintergliedmaßen und Harn- und Kotinkontinenz, die auf schädliche Reize unterhalb der Verletzungsstelle nicht bewusst reagieren. Es besteht somit keine bewusste Wahrnehmung schmerzhafter Reize an den Hintergliedmaßen, was klinisch als Verlust der Tiefenschmerzempfindung bezeichnet wird.

Spinale Hyperästhesie und ambulante Paraparese

Prognose und Behandlung

Bei Hunden mit spinaler Hyperästhesie und ambulanter Paraparese ist die Prognose sehr gut. Bei mindestens 80 % der Hunde kommt es unter konservativer Behandlung innerhalb von zwei bis vier Wochen zu einer Erholung (Olby et al., 2022). Die konservative Therapie umfasst eine zwei- bis vierwöchige strikte Ruhigstellung sowie Schmerztherapie und Rehabilitation. Bei einem längeren Beobachtungszeitraum ist davon auszugehen, dass sich ein noch größerer Anteil der Hunde erholt. 

Auch nach einer Operation ist die Prognose sehr gut: Etwa 98 % der operierten Hunde erholen sich. Eine Operation kann insbesondere bei Hunden erfolgreich eingesetzt werden, bei denen die konservative Behandlung nicht zu einer ausreichenden Besserung führt. Daher wird zunächst häufig eine konservative Therapie eingeleitet. Eine Operation sollte insbesondere dann in Betracht gezogen werden,

• wenn innerhalb von drei bis vier Wochen keine Besserung eintritt,
• wenn die Schmerzen medikamentös nicht ausreichend kontrolliert werden können oder
• wenn sich der neurologische Zustand verschlechtert.

Bildgebende Verfahren

Bei jungen bis mittelalten Hunden chondrodystropher Rassen, beispielsweise Dackeln oder Französischen Bulldoggen, mit einem typischen klinischen Bild – einem akuten Beginn, Schmerzen und einer möglicherweise zunächst fortschreitenden, später statischen Paraparese – liegt der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall vom Hansen-Typ I nahe.

Eine definitive Diagnose ist ohne bildgebende Untersuchung nicht möglich. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Bandscheibenextrusion in diesen Fällen ist jedoch nicht zu erwarten, dass die bildgebende Diagnostik die Prognose oder die Therapieentscheidung wesentlich beeinflusst. Auch das Risiko einer schweren Verschlechterung mit negativen Auswirkungen auf die Prognose ist zwar vorhanden, insgesamt aber gering.

Aufgrund der dynamischen Veränderungen bei Bandscheibenvorfällen und der relativ hohen Wahrscheinlichkeit multipler Bandscheibenläsionen bei diesen Rassen sollte die bildgebende Untersuchung möglichst zeitnah vor einer Operation erfolgen. Wird aufgrund des klinischen Schweregrads bei der Erstvorstellung zunächst eine konservative Behandlung beschlossen, sollten die Tierhalter*innen darüber aufgeklärt werden, dass vor einer späteren Operation möglicherweise eine erneute bildgebende Untersuchung erforderlich ist. Dies kann eine zweite Sedierung oder Anästhesie mit den damit verbundenen, wenn auch geringen, Risiken sowie zusätzliche Kosten bedeuten.

Wenn eine bildgebende Untersuchung zur Diagnosestellung grundsätzlich durchgeführt werden soll, hängt die Wahl des geeigneten Verfahrens von der Rasse und den individuellen Gegebenheiten des Patienten ab. Darauf wird im Folgenden für nicht gehfähige Hunde mit Paraparese näher eingegangen.

Paraparese ohne Gehfähigkeit

Prognose und Behandlung

Auch bei nicht gehfähiger Paraparese ist die Prognose grundsätzlich gut. Die aktuelle Konsenserklärung von Olby et al. (2022) kommt zu dem Schluss, dass Hunde mit nicht gehfähiger Paraparese unter konservativer Behandlung eine ähnliche Prognose haben wie gehfähige Hunde. Bei etwa 81 % der Hunde kommt es zu einer funktionellen Erholung. Allerdings ist das Risiko für bleibende neurologische Defizite bei nicht gehfähigen Hunden höher als bei gehfähigen Hunden.

Nach einer chirurgischen Behandlung erlangen etwa 93 % der paraparetischen Hunde ihre Gehfähigkeit wieder. Operativ behandelte Hunde erholen sich dabei tendenziell schneller: Die Gehfähigkeit wird häufig innerhalb von etwa zwei Wochen wiedererlangt, während dies bei konservativ behandelten Hunden etwa vier bis sechs Wochen dauern kann (Olby et al., 2020; Sharp und Wheeler, 2004). Unabhängig von der Behandlungsmethode kann eine vollständige neurologische Erholung jedoch mehrere Monate dauern.

Aufgrund der guten Erfolgsaussichten und der schnelleren Erholung wird bei nicht gehfähiger Paraparese eine dekompressive Operation empfohlen.

Bildgebungsverfahren

Zur Diagnose einer Bandscheibenextrusion und zur Operationsplanung können Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) eingesetzt werden.

Die MRT ist sensitiver; in einer Studie mit 44 Hunden verschiedener Rassen und operativ bestätigter Bandscheibenprotrusion lag die diagnostische Sensitivität bei über 98 Prozent (Cooper et al., 2014). Für die CT wurde in derselben Studie eine Sensitivität von 88 Prozent angegeben. Bei chondrodystrophischen Rassen ist die Sensitivität der CT dagegen höher und kann eine Bestimmung der betroffenen Bandscheibe bis zu 100 Prozent ermöglichen (Hecht et al., 2009). Dies ist darauf zurückzuführen, dass kalzifizierte Bandscheiben bei diesen Rassen häufiger vorkommen und sich mittels CT besonders gut darstellen lassen. Darüber hinaus kann die CT bei chondrodystrophischen Rassen möglicherweise zwischen akuten und chronischen Bandscheibenextrusionen unterscheiden. So erscheinen chronische Bandscheibenextrusionen häufig hyperattenuierender und homogener (Olby et al., 2000).

Die CT ist deutlich schneller als die MRT, wodurch sich die Dauer der Sedierung und/oder Anästhesie verkürzen lässt. Daher wird die Wahl des Bildgebungsverfahrens auch durch das Signalment beeinflusst. Bei chondrodystrophischen Rassen (z. B. Dackel, Cocker Spaniel, Shih Tzu und Beagle) sind sowohl CT als auch MRT für dieses Krankheitsbild geeignete Verfahren. Auch bei anderen Rassen kann eine CT durchgeführt werden. Allerdings ist zu beachten, dass bei etwa 7,5 Prozent der Hunde trotz CT keine chirurgisch bestätigte Bandscheibenextrusion identifiziert werden kann und anschließend eine MRT zur Diagnosestellung erforderlich sein kann. Dies ist insbesondere bei nicht-chondrodystrophischen Rassen und älteren Hunden wahrscheinlicher (Emery et al., 2018). Bei diesen Patienten sowie möglicherweise auch bei Französischen Bulldoggen, bei denen ein breiteres Spektrum an Differentialdiagnosen berücksichtigt werden muss, kann die MRT daher die bevorzugte Bildgebungsmethode sein.

Aufgrund der Verfügbarkeit der CT, des Fehlens einer überzeugend höheren Sensitivität der CT-Myelographie und der mit der intrathekalen Kontrastmittelgabe verbundenen Risiken wird eine Myelographie oder CT-Myelographie im Allgemeinen nicht empfohlen.

Paraplegie

Prognose und Behandlung

Bei Paraplegie besteht unter konservativer Behandlung eine gute Prognose für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit. Etwa 60 Prozent der Hunde erlangen ihre Gehfähigkeit wieder. Nach einer operativen Behandlung ist die Prognose mit etwa 93 Prozent ausgezeichnet und ähnlich wie bei nicht gehfähiger Paraparese. Daher wird, sofern möglich, eine chirurgische Behandlung empfohlen, während die konservative Therapie weiterhin eine praktikable Option darstellt.

Die Genesung nach einer Paraplegie dauert voraussichtlich länger als nach einer nicht gehfähigen Paraparese und kann etwa ein bis drei Monate in Anspruch nehmen (Olby et al., 2020; Sharp und Wheeler, 2004).

Bildgebungsverfahren

Da die Prognose für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit derjenigen bei nicht gehfähiger Paraparese ähnelt, gelten auch für die Wahl des Bildgebungsverfahrens ähnliche Überlegungen. 

Paraplegie mit Verlust der tiefen Schmerzempfindung

Prognose und Behandlung

Bei einer Paraplegie mit Verlust der tiefen Schmerzempfindung ist die Prognose für die Wiedererlangung der Gehfähigkeit unter konservativer Behandlung schlecht. Etwa 21 Prozent der Hunde erlangen ihre Gehfähigkeit wieder (Olby et al., 2022). Eine Genesung ist jedoch weiterhin möglich, sodass eine konservative Behandlung bei umfassend informierten und engagierten Haltern in Betracht gezogen werden kann. Nach chirurgischer Behandlung erlangen etwa 61 Prozent der Hunde ihre Gehfähigkeit wieder, was einer befriedigenden Prognose entspricht (Olby et al., 2022).

In diesen Fällen besteht zudem das Risiko einer fortschreitenden und tödlich verlaufenden Myelomalazie, die in bis zu 21 Prozent der Fälle beschrieben wurde. Eine histopathologische Bestätigung lag dabei jedoch nicht vor (Takahashi et al., 2020). Möglicherweise besteht ein rassespezifisches Risiko für die Entwicklung einer Myelomalazie. Französische Bulldoggen scheinen besonders gefährdet zu sein; für diese Rasse wurden Raten von bis zu 33 Prozent beschrieben. Gleichzeitig besteht bei Französischen Bulldoggen ein erhöhtes Risiko für Bandscheibenextrusionen im Bereich der lumbalen Intumeszenz, was unabhängig davon bereits mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Myelomalazie verbunden ist (Aikawa et al., 2014; Castel et al., 2019).

Daher wird eine chirurgische Behandlung empfohlen. Neuere Erkenntnisse deuten zudem darauf hin, dass eine Durotomie das Risiko einer fortschreitenden Myelomalazie möglicherweise von bis zu 21 Prozent auf etwa 0 bis 5 Prozent reduzieren kann (Jeffery et al., 2020; Takahashi et al., 2020).

Bildgebungsverfahren

Sowohl CT als auch MRT können zur Diagnosestellung eingesetzt werden, wobei grundsätzlich die gleichen Einschränkungen wie oben beschrieben gelten. Bei paraplegischen Hunden ohne tiefes Schmerzempfinden können die Risiken einer CT-Myelographie jedoch besonders relevant sein. Die MRT bietet darüber hinaus zusätzliche Informationen, die für die Einschätzung der Prognose und des Risikos einer Myelomalazie von Bedeutung sein können.

Das Ausmaß einer intramedullären T2-gewichteten Hyperintensität wurde mit der Wahrscheinlichkeit einer Wiedererlangung der Gehfähigkeit in Verbindung gebracht. In einer Studie erlangten beispielsweise alle Hunde ohne tiefes Schmerzempfinden und ohne intramedulläre Hyperintensität ihre Gehfähigkeit wieder (13/13 Hunde) (Ito et al., 2005). Dagegen erlangte in derselben Studie nur ein Hund von zehn (10 Prozent) die Gehfähigkeit wieder, wenn die Hyperintensität eine Länge von mehr als dem Dreifachen der Länge des L2-Wirbelkörpers aufwies. Dieser Zusammenhang konnte in späteren Studien jedoch nicht eindeutig bestätigt werden (Boekhoff et al., 2016; Wang-Leandro et al., 2017).

Auch andere MRT-Befunde wurden mit dem Risiko einer Myelomalazie in Verbindung gebracht. Hunde mit einer T2-Hyperintensität von mehr als dem 4,57-Fachen der Länge des L2-Wirbelkörpers entwickelten signifikant häufiger eine Myelomalazie als Hunde mit einer geringeren Ausdehnung (Balducci et al., 2017). Umgekehrt war bei Hunden, bei denen die Abschwächung des Liquorsignals auf HASTE-Bildern weniger als dem 7,4-Fachen der Länge des L2-Wirbelkörpers entsprach, die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Myelomalazie gering (Gilmour et al., 2023).

Die MRT kann zudem Hinweise auf das Ausmaß der Rückenmarksschwellung liefern. Obwohl es sich hierbei um eine subjektive Beurteilung handelt, könnte dieser Befund bei Hunden ohne tiefes Schmerzempfinden bei der Entscheidung für eine Durotomie hilfreich sein.

Derzeit gibt es jedoch keinen bildgebenden Marker, der eine genauere Prognose ermöglicht als das Vorhandensein oder Fehlen einer bewussten tiefen Schmerzwahrnehmung. Die Halter müssen sich daher bewusst sein, dass sich eine mögliche neurologische Erholung erst über Wochen bis Monate beurteilen lässt. Während dieser Zeit können eine intensive Pflege sowie gegebenenfalls Anästhesien und weitere chirurgische Eingriffe erforderlich sein. 

Mögliche zukünftige bildgebungsbasierte Prognosemarker

Fortgeschrittene MRT-Verfahren werden derzeit erforscht, um den Schweregrad von Rückenmarksverletzungen besser beurteilen und möglicherweise eine individuellere Prognose ermöglichen zu können.

Besonders intensiv untersucht wird die Diffusionstensorbildgebung (DTI). Dabei wird die Stärke und Richtung der Diffusion von Wassermolekülen analysiert, um Rückschlüsse auf die Gewebearchitektur zu ermöglichen. Quantitative Parameter dieser Untersuchung, beispielsweise die fraktionale Anisotropie (FA), die die Richtungsabhängigkeit der Wasserdiffusion beschreibt, wurden bereits bei Hunden mit Bandscheibenextrusionen untersucht.

In einer kleinen Fallserie mit 35 Hunden zeigte die FA kaudal der Läsion eine geringfügig höhere Sensitivität für die Vorhersage einer ausbleibenden Wiedererlangung der Gehfähigkeit nach vier Wochen als das Vorhandensein einer tiefen Schmerzempfindung bei der Erstvorstellung (80 Prozent gegenüber 73 Prozent). Die Spezifität war jedoch geringer (55 Prozent gegenüber 75 Prozent) (Wang-Leandro et al., 2017). Die geringere Spezifität der FA im Vergleich zur tiefen Schmerzempfindung zeigt, dass die klinisch-neurologische Untersuchung derzeit weiterhin die nützlichste Methode zur Einschätzung der Prognose ist. Die FA unterschied sich zudem signifikant zwischen chronisch paraplegischen und gesunden Hunden (Lewis et al., 2018). In dieser Kohorte wurde jedoch keine Erholung untersucht oder erwartet.

Auch der intraoperative Einsatz von Ultraschall (Abbildung 1) bei Wirbelsäulenoperationen wurde bei Hunden mit Bandscheibenextrusionen, Bandscheibenprotrusionen und Wirbelsäulentumoren beschrieben (Kramer et al., 2011; Nanai et al., 2007). Hierfür wird das Operationsfeld, beispielsweise das Hemilaminektomie-Fenster, mit steriler Kochsalzlösung gefüllt und die Ultraschallsonde mit einer sterilen Hülle versehen. Auf diese Weise können intraoperative Bilder des Rückenmarks gewonnen werden. Die zusätzliche Bildgebung kann dazu beitragen, eine vollständigere Dekompression oder Resektion zu erreichen.

Auch die Ultraschall-Elastographie wurde intraoperativ bei Hunden eingesetzt, die sich aufgrund einer Bandscheibenextrusion einer Hemilaminektomie unterzogen (Prager et al., 2020). Mit diesem Verfahren lässt sich die Elastizität beziehungsweise Steifigkeit des Rückenmarks nicht-invasiv beurteilen, die möglicherweise mit dem klinischen Schweregrad der Rückenmarksverletzung zusammenhängt. Die Ergebnisse dieser Studie lieferten erste Hinweise darauf, dass paraplegische Hunde ohne tiefes Schmerzempfinden, die ihre Gehfähigkeit nicht wiedererlangten, im Vergleich zum umliegenden Rückenmark eine steifere Läsion aufwiesen. Bei allen Hunden, die sich erholten, war die Läsion weniger steif. Dieser Zusammenhang wird derzeit in einer prospektiven Studie weiter untersucht. 

Schlussfolgerungen

Letztendlich ist eine bildgebende Untersuchung erforderlich, um die Diagnose einer Bandscheibenextrusion bei Hunden definitiv zu bestätigen. Die Auswahl des Patienten ist jedoch entscheidend, um die am besten geeignete Untersuchungsmethode zu bestimmen (Tabelle 1).

Bei gehfähigen Hunden ist eine bildgebende Untersuchung möglicherweise nicht erforderlich, um zunächst eine geeignete Behandlung einzuleiten. Bei nicht gehfähigen Hunden chondrodystrophischer Rassen mit erhaltener tiefer Schmerzempfindung stellt die CT eine schnelle und kostengünstigere Methode dar, mit der sich eine Bandscheibenextrusion mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostizieren lässt. Die MRT ist die sensitivste bildgebende Methode und sollte insbesondere bei nicht-chondrodystrophischen Rassen oder bei Hunden eingesetzt werden, bei denen der Verdacht auf eine Bandscheibenextrusion weniger eindeutig ist. Darüber hinaus kann die MRT zusätzliche Informationen liefern, die für die Prognose dieser Patienten relevant sein können, insbesondere wenn bei der Vorstellung keine tiefe Schmerzempfindung vorhanden ist.