Der Prolaps der Nickhautdrüse, auch als „Cherry Eye“ oder „Kirschauge“ bezeichnet, ist die häufigste Erkrankung des dritten Augenlids beim Hund. Betroffene Tiere zeigen eine Vorwölbung der Nickhautdrüse im Bereich des inneren Augenwinkels, die je nach Ausprägung kaum wahrnehmbar oder deutlich sichtbar sein kann (Abbildung 1).
Neben der auffälligen Erscheinung kann ein Cherry Eye zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen des Auges führen.
Anatomie und Pathophysiologie
Die Nickhautdrüse besteht aus seromukoidem tubuloazinarem Drüsengewebe. Sie wird von einem T-förmigen hyalinen Knorpel gestützt und durch muskuläre Faszien sowie glatte periorbitale Muskelfasern in ihrer Position gehalten.
Studien haben gezeigt, dass die Nickhautdrüse etwa 30 bis 50 Prozent des wässrigen Anteils des Tränenfilms produziert (Helper et al., 1974; Kaswan und Martin, 1985). Darüber hinaus spielt sie eine wichtige Rolle für die Immunabwehr des Auges (Schelgel et al., 2003; Premont et al., 2012).
| Großrassige Hunde | Deutsche Dogge, Neufundländer, Neapolitanischer Mastiff |
| Große Rassen | Englische Bulldogge, Cane Corso, Pudel |
| Kleine bis mittelgroße Rassen | Pekinese, Basset Hound, Amerikanischer und Englischer Cocker Spaniel, Shih Tzu, Französische Bulldogge, Beagle, West Highland White Terrier, Shar Pei, Yorkshire Terrier, Cavalier King Charles Spaniel |
Die genauen pathologischen Mechanismen, die zu einem Cherry Eye führen, sind bislang nicht vollständig geklärt. Vermutet wird jedoch, dass mehrere Faktoren an der Entstehung beteiligt sind. Dazu zählen eine Laxität der Bindegewebsstrukturen, allergische Entzündungen sowie eine lymphoide Hyperplasie, insbesondere bei jungen Tieren (Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016; Peruccio, 2018).
Da bestimmte Hunderassen häufiger betroffen sind (Tabelle 1), wird eine genetische Komponente als wahrscheinlich angesehen. Tatsächlich zeigt der Prolaps der Nickhautdrüse eine deutliche rassespezifische Prädisposition (Gomez, 2012; Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016). Besonders brachyzephale Rassen scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben, was möglicherweise mit ihrer spezifischen Anatomie der Augenhöhle zusammenhängt (Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016).
Inzidenz
In einer retrospektiven Studie von Mazzucchelli et al. (2012) zeigte sich, dass Cherry Eye beim Hund überwiegend bei jungen Tieren auftritt. 75,4 % der Fälle traten im Alter zwischen zwei und sieben Monaten auf. Das Risiko eines Prolapses nahm nach dem dritten Lebensjahr deutlich ab.
In derselben Studie lag bei 64 % der Patienten zunächst ein einseitiger Drüsenprolaps vor. Innerhalb von drei Monaten entwickelte sich jedoch bei über zwei Dritteln dieser Fälle (71 %) auch ein Prolaps am kontralateralen Auge. Insgesamt waren somit etwa 45 % der Hunde beidseitig betroffen.
Folgen der Erkrankung
Die Keratokonjunktivitis sicca (KCS, „trockenes Auge“) stellt das wichtigste beschriebene Risiko im Zusammenhang mit dem Cherry Eye dar. Morgan et al. berichteten 1993 erstmals über diesen Zusammenhang und zeigten, dass 42,8 % der unbehandelten Fälle eine KCS entwickelten.
Früher bestand die Therapie des Cherry Eye teilweise in der Entfernung der Nickhautdrüse. Mehrere Studien konnten jedoch einen Zusammenhang zwischen der Drüsenentfernung und der Entwicklung einer KCS nachweisen (Helper et al., 1974; Dugan et al., 1992; Morgan et al., 1993).
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund relevant, dass brachyzephale Rassen heute sehr häufig gehalten werden. Diese zeigen zudem häufig eine reduzierte Tränensekretion sowie eine geringere wässrige Tränenreserve (Saito et al., 2004; White und Brennan, 2018).
Behandlung
Repositionsverfahren gelten aktuell als Goldstandard in der Behandlung des Drüsenprolapses. Dazu zählen insbesondere die Techniken „Pocketing“ und „Anchoring“, die einzeln, kombiniert oder in verschiedenen Modifikationen angewendet werden können (Details siehe unten).
Welche Technik gewählt wird, hängt häufig von der Erfahrung und Präferenz des Chirurgen oder der Chirurgin ab. Kombinierte Verfahren aus Verankerung und Pocketing haben sich insbesondere in komplexeren Fällen bewährt – etwa bei großen Rassen mit schwierigen anatomischen Verhältnissen oder bei gleichzeitiger Rotation des Knorpels des dritten Augenlids (Premont et al., 2012; Multari et al., 2016; Michel et al., 2019).
Bei ausgeprägter Entzündung der Drüse und gleichzeitig intakter Hornhaut kann eine präoperative topische antiinflammatorische Therapie sinnvoll sein.
Pocketing
Bei Pocketing-Techniken wird die Nickhautdrüse nach Anlage einer „Tasche“ in der Subkonjunktiva ventral zum Bulbus verlagert. Die Erfolgsraten liegen bei etwa 90 % (Premont et al., 2012; Gould und McLellan, 2014; Multari et al., 2016). Für die Durchführung wird eine Vergrößerung, beispielsweise mittels Lupenbrille, empfohlen.
Modifizierte Morgan-Pocket-Technik – Methodik
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Schritt 1: Auf der hinteren Oberfläche des dritten Augenlids werden beidseits der vorgefallenen Drüse zwei gebogene Inzisionen gesetzt. Dadurch entsteht eine unvollständige Ellipse durch die sehr dünne Bindehaut und die darunterliegende Faszie (Abbildung 2A).
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Schritt 2: Durch stumpfe Dissektion wird eine subkonjunktivale „Tasche“ inferomedial des Bulbus angelegt (Abbildung 2A).
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Schritt 3: Die Inzisionen werden teilweise verschlossen, sodass die Drüse in der „Tasche“ verbleibt. Dies erfolgt mittels resorbierbarer Nahtmaterialien (Polyglactin 910 oder PDS). An beiden Enden der Inzisionen bleibt jeweils eine kleine Öffnung bestehen, die Knoten werden auf der anterioren Seite des dritten Augenlids platziert (Abbildung 2B).
Verankerung
Bei Verankerungstechniken wird die Nickhautdrüse am knöchernen Orbitarand, an extraokulären Muskeln oder an der Sklera fixiert. Die von den Autoren bevorzugte Methode besteht in der Fixation der vorgefallenen Drüse am ventralen Orbitarand (Abbildung 3; Gould und McLellan, 2014).
Methodik
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Schritt 1: Zwischen drittem Augenlid und Unterlid wird ein kleiner Schnitt in die ventrale Bindehaut gesetzt, um durch stumpfe Dissektion Zugang zum Orbitarand zu erhalten (Abbildung 3A). Bei Hunden mit sehr straffem Unterlid kann der Zugang alternativ direkt über einen Schnitt am Unterlid zum Orbitarand erfolgen.
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Schritt 2: Unter Verwendung von Polydioxanon oder Nylon wird die Nadel nahe am Orbitarand geführt, sodass das Periost erfasst wird. Anschließend wird sie durch den ursprünglichen Schnitt zurückgeführt (Abbildung 3B).
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Schritt 3: Das dritte Augenlid wird vorsichtig nach außen rotiert. Die Nadel wird über den ursprünglichen Zugang entlang des dritten Augenlids nach kranial geführt und tritt an einem Ende der vorgefallenen Drüse wieder aus. Danach wird sie um 90° gedreht und entlang der Längsachse der Drüse geführt, bis sie am gegenüberliegenden Ende erneut austritt (Abbildung 3C).
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Schritt 4: Die Naht wird anschließend zurück durch das dritte Augenlid und den ursprünglichen Zugang geführt, wo die Fadenenden verknotet werden. Dadurch wird die Drüse am Periost des Orbitarandes fixiert (Abbildung 3C).
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Schritt 5: Der Bindehautschnitt kann mit Polyglactin oder PDS verschlossen werden oder sekundär granulierend abheilen.
Postoperative Versorgung
Tierhalter*innen sollten darauf hingewiesen werden, dass eine Schwellung des dritten Augenlids nach dem Eingriff häufig auftritt und in den ersten Tagen den Eindruck erwecken kann, als sei die Operation nicht oder nur teilweise erfolgreich gewesen.
Ein Halskragen (Elizabeth-Kragen) sowie Ruhe sind essenziell, damit das Gewebe ungestört heilen kann und Selbstverletzung vermieden wird. Eine postoperative systemische antiinflammatorische Therapie, beispielsweise mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs), wird empfohlen.
Komplikationen
Die wohl häufigste Komplikation ist das Wiederauftreten eines Drüsenprolaps, der selbst bei erfahrenen Tierärzten in bis zu 10 Prozent der Fälle auftreten kann (Premont et al., 2012). Herkömmliche Verankerungstechniken waren mit beträchtlichen Rezidivraten und einem hohen Risiko einer Augenballpenetration verbunden (Kaswan und Martin, 1985; Stanley und Kaswan, 1994; Gomez, 2012).
Seltener kann es zur Bildung einer Zyste innerhalb des dritten Augenlids kommen. Dies geschieht höchstwahrscheinlich aufgrund eines vollständigen Verschlusses des Schnittes, wodurch die Sekrete der Drüse keinen Ausweg mehr finden.
Hornhautgeschwüre können entstehen, wenn Nahtmaterial in Kontakt mit der Hornhaut verbleibt; in leichten Fällen kann eine Verbandkontaktlinse für einige Tage ein weiteres Trauma verhindern. In schwereren Fällen muss das Nahtmaterial möglicherweise entfernt werden.
Fazit
Das Cherry Eye ist eine häufige Erkrankung in der tierärztlichen Praxis. Aufgrund der relevanten Beeinträchtigung der Augengesundheit ist eine frühzeitige Behandlung wichtig, um langfristige Schäden und Komplikationen zu vermeiden.
Die chirurgische Reposition der Nickhautdrüse stellt die Therapie der Wahl dar. Ob eine Pocketing-, eine Verankerungstechnik oder eine Kombination beider Verfahren eingesetzt wird, hängt von der Erfahrung und Präferenz des Chirurgen oder der Chirurgin ab.
Eine gute Kommunikation mit den Tierhalter*innen ist entscheidend, um sicherzustellen, dass die Hinweise zur postoperativen Pflege sowie mögliche Komplikationen vor dem Eingriff verstanden werden.
