Tratamento do estado epiléptico e das crises em série em cães e gatos

O estado epiléptico e as convulsões em grupo são emergências neurológicas comuns tanto nos cuidados primários como nos especializados. O estado epiléptico é definido como uma convulsão prolongada que dura mais de cinco minutos, ou duas ou mais convulsões sem recuperação da consciência entre elas. As crises em grupo são definidas como mais de duas crises autolimitadas num período de 24 horas. O tratamento precoce é importante para minimizar o risco de complicações sistémicas graves e de lesões cerebrais irreversíveis. Trinta minutos de atividade convulsiva contínua podem levar a lesões neuronais permanentes. 

Neste artigo, discutiremos o tratamento do estado epiléptico em cães e gatos com epilepsia idiopática ou epilepsia estrutural, na qual a epilepsia é causada por uma doença cerebral estrutural, como neoplasia ou doença cerebral inflamatória. 

Tratamento de primeira linha

A administração retal de Diazepam tem sido a base para o tratamento de emergência de convulsões no ambiente doméstico ou em situações em que o acesso venoso ainda não foi estabelecido. A dose recomendada para a administração retal ou intravenosa de Diazepam é de 0,5 a 1mg/kg. Os doentes sob terapêutica prolongada com fenobarbital podem necessitar de doses mais elevadas de Diazepam (2mg/kg) devido à ativação do sistema enzimático hepático do citocromo P450, resultando num aumento do metabolismo do Diazepam e dos seus metabolitos. A absorção intramuscular do Diazepam é variável; por conseguinte, esta via de administração não é recomendada. A administração de Diazepam em gatos tem sido associada a necrose hepática aguda. No entanto, esta complicação só foi registada quando o Diazepam foi administrado por via oral; por conseguinte, a administração parentérica de Diazepam em emergências não deve ser recusada em gatos.  

Num estudo recente, a administração intranasal de Midazolam em cães com estado epiléptico ou convulsões em grupo pareceu superior, em termos de eficácia, ao Diazepam retal no controlo do estado epiléptico em cães (Charalambous et al., 2019). A dose recomendada para o Midazolam intranasal, intramuscular ou intravenoso em cães e gatos é de 0,2 mg/kg. O Midazolam intranasal é administrado utilizando um atomizador que é acoplado a uma seringa (Figura 1). Se o volume for superior a 1 ml, o Midazolam pode ser dividido por duas narinas.  

A sedação e a ataxia são os efeitos secundários mais frequentes associados à administração de benzodiazepinas. Se a convulsão não cessar, ou se ocorrer uma segunda convulsão, a administração de benzodiazepinas pode ser repetida. A administração pode ser repetida até três vezes num período de 24 horas, recomendando-se um intervalo de dois minutos entre bólus.  

Nos casos de convulsões recorrentes após dois bólus de benzodiazepinas, recomenda-se um terceiro bólus imediatamente seguido de uma infusão intravenosa contínua (CRI) de benzodiazepinas. O Midazolam pode ser considerado uma benzodiazepina mais potente e mais segura do que o Diazepam. O Diazepam apresenta alguns riscos quando utilizado em CRI, uma vez que pode ser adsorvido ao plástico, levando à perda de eficácia do fármaco. Além disso, é sensível à luz. Se for utilizado o Diazepam, o sistema de administração deve ser protegido da luz e substituído de duas em duas horas. Deve também ter-se cuidado com a administração concomitante de outros fármacos na mesma linha, uma vez que podem formar precipitados quando combinados com Diazepam. A dose de CRI de Diazepam varia entre 0,1 e 0,5 mg/kg/hora. A dose de CRI de Midazolam varia entre 0,05 e 0,3 mg/kg/hora.  

Tratamento de segunda linha

O Levetiracetam e o fenobarbital são iniciados como fármacos de segunda linha quando o tratamento de primeira linha não consegue controlar as convulsões. No entanto, estes medicamentos também podem ser introduzidos precocemente, independentemente da resposta ao tratamento inicial, com o objetivo de manter um controlo adequado das crises a curto e longo prazo.  

Em cães e gatos predispostos a crises em grupo, a pulsoterapia com Levetiracetam pode ser considerada para tratar as convulsões e prevenir episódios graves de crises em grupo ou do estado epiléptico. Pode ser administrada uma dose inicial oral ou intravenosa de 40 a 60 mg/kg após uma convulsão, seguida de 20 mg/kg de oito em oito horas até não ocorrerem convulsões durante 48 horas.  

Os efeitos secundários mais frequentes incluem ataxia e sedação. Existe alguma evidência de que o Levetiracetam em suspensão pode ser administrado e absorvido por via retal (Cagnotti et al., 2018). O Levetiracetam não é metabolizado no fígado, sendo por isso uma opção adequada em doentes com doença hepática. A excreção é predominantemente renal, pelo que se deve ter cuidado em doentes com compromisso da função renal.  

Se as benzodiazepinas forem eficazes no controlo do estado epiléptico ou das crises em grupo, o fenobarbital deve ser considerado como anticonvulsivante de manutenção a longo prazo, caso o doente ainda não esteja sob terapêutica de manutenção. O fenobarbital também pode ser considerado o passo terapêutico seguinte se os bólus de benzodiazepinas não forem eficazes no controlo das crises.  

Se necessário, o fenobarbital pode ser administrado por via parentérica para atingir rapidamente concentrações terapêuticas. A dose de carga de fenobarbital é de 12 a 24 mg/kg IV. Recomenda-se, no entanto, a administração de pequenos bólus (2 a 4 mg/kg), repetidos a cada 20 a 30 minutos até efeito, não excedendo 24 mg/kg em 24 horas.  

A formulação parentérica de fenobarbital também pode ser administrada por via intramuscular. Os efeitos secundários incluem depressão respiratória, hipotensão e sedação. Recomenda-se monitorização rigorosa durante a administração. O fármaco deve ser transicionado para administração oral regular duas vezes por dia o mais rapidamente possível.  

Tratamento de terceira linha

O tratamento de terceira linha refere-se a fármacos anestésicos utilizados para controlar a atividade convulsiva. Os agentes recomendados incluem cetamina, (dex)medetomidina, barbitúricos (tiopental ou pentobarbital) e anestésicos inalados. Uma vez que os anestésicos gerais, em particular os barbitúricos, seguidos do propofol e dos anestésicos inalados, podem estar associados a problemas de segurança e maior taxa de complicações hospitalares, é preferível utilizar primeiro agentes com melhor perfil de segurança, como (dex)medetomidina ou cetamina.  

Os efeitos adversos de uma CRI de dexmedetomidina incluem depressão respiratória, hipotermia, bradicardia e arritmias cardíacas. Além disso, a cetamina pode aumentar a pressão arterial. Os efeitos adversos do propofol incluem depressão cardiovascular e respiratória, dor no local da injeção e perda do reflexo faríngeo/de deglutição. Por conseguinte, quando utilizada uma CRI de propofol, deve estar disponível suporte adequado das vias aéreas, apoio hemodinâmico e, eventualmente, ventilatório. O propofol é um fenol e pode causar lesões oxidativas nos eritrócitos dos gatos, resultando na formação de corpos de Heinz e anemia hemolítica. A anestesia inalatória é considerada um último recurso no tratamento do estado epiléptico refratário. A manutenção de um doente sob anestesia inalatória exige monitorização intensiva e ventilação mecânica.