Os princípios básicos da monitorização anestésica em coelhos – um guia para enfermeiros veterinários

Para muitos profissionais de clínica geral, a ideia de monitorizar um coelho sob anestesia pode imediatamente incutir uma sensação de desconforto e ansiedade. Estes sentimentos podem dever-se ao facto de o indivíduo não conhecer os princípios básicos da monitorização anestésica de coelhos e não ter experiência suficiente, ou podem resultar do facto de saber que, na realidade, as taxas de mortalidade dos coelhos são normalmente mais elevadas em comparação com as dos gatos ou cães. No entanto, com os avanços na cirurgia e medicina veterinárias a aumentarem cada vez mais e a nossa base de clientes a alargar-se, é imperativo que a equipa de veterinários se sinta confortável, tenha conhecimentos e compreenda os princípios básicos da anestesia ao tratar coelhos de companhia.

Uma introdução à monitorização anestésica em coelhos

Os coelhos são uma espécie de presa, pelo que tudo o que fazemos a partir do momento em que entram na clínica veterinária deve ser adaptado para satisfazer as suas necessidades específicas de presa. Manter este princípio fundamental em vigor contribuirá muito para assegurares que o coelho não sofre de stress. Isto terá, por sua vez, efeitos positivos no procedimento que se segue. 

Quando o autor vê a anestesia, ele gosta de olhar para ela com uma abordagem multimodal em mente, assegurando assim que cada passo do processo anestésico foi pensado e cada fase foi coberta. Uma abordagem multimodal da anestesia em coelhos pode ser dividida em cinco fases (Welsh, 2003): pré-anestesia, pré-medicação, indução, manutenção (gestão das vias aéreas e monitorização do doente) e recuperação (cuidados pós-operatórios). O período pré-anestésico é quando o doente é examinado e é elaborado um plano anestésico. Aqui, são tidos em consideração a idade e qualquer doença ou afeção subjacente que possa comprometer a anestesia. A fase seguinte envolve a pré-medicação, em que é administrada a pré-medicação específica para o doente mais adequada. Seguem-se a indução, a manutenção e a recuperação. 

Também vale a pena lembrar que os coelhos são muito bons a esconder a dor (Varga, 2016). Não subestimes este fator quando planeares, preparares e executares a anestesia e forneceres analgesia adequada a pacientes coelhos. 

Pré-anestesia

Quando o cliente chegar ao consultório, certifica-te de que ele esteja sentado numa área livre de predadores e de uma forma que garantas que espécies predadoras e presas não se possam ver: idealmente, em cada centro veterinário, deveria haver uma área dedicada e protegida para exóticos. Se o cliente ainda não o tiver feito, oferece-te para cobrir a transportadora do coelho com um cobertor para ajudar o coelho a manter-se calmo. Se uma espécie predadora tiver estado na área, certifica-te de que a área foi cuidadosamente desinfectada e de que o ruído é reduzido ao mínimo. A utilização de difusores calmantes também pode ajudar a manter os coelhos tranquilos. 

Efetua a consulta numa sala separada específica para exóticos e longe de predadores. Uma vez na consulta, reduz o ruído ao mínimo e só manipules o doente quando for absolutamente necessário. Demasiada contenção e manuseamento desnecessário podem provocar stress indevido e comportamentos de ansiedade (Bradbury e Dickens, 2016). O ato de agarrar um coelho pela pele solta da nuca ou do pescoço é desnecessário e, por razões de bem-estar, não é recomendado, uma vez que pode ser extremamente traumático ao imitar um predador, causando assim mais stress ao paciente. Em vez disso, deixa o coelho relaxar e explorar a sala de consulta sempre que possível. 

Em seguida, a área de hospitalização ou internamento, deve, mais uma vez, estar livre de espécies predadoras e ser cuidadosamente desinfetada para remover qualquer odor de predador, caso o coelho seja hospitalizado nessa área. É ideal que o coelho seja hospitalizado numa ala separada para pequenos mamíferos, onde possa exibir os seus comportamentos naturais. Se tal não for possível, coloca-os noutras áreas, como o isolamento ou a sala de raios X, onde o ruído é mínimo e o número de pessoas que entram é reduzido. 

Preparar o doente para a indução

Uma vez instalado, é ideal preparar o doente com um cateter intravenoso. Na experiência do autor, a colocação do cateter na veia auricular marginal da orelha funciona muito bem (Figura 1), mas também se pode tentar utilizar a veia cefálica ou a veia safena. Uma nota importante: não colocar o cateter na artéria auricular central, pois isso pode levar a trombose e necrose da área (Girling, 2013) (Figura 2). 

Recomenda-se vivamente a utilização do creme Emla (lidocaína 2,5 por cento e prilocaína 2,5 por cento) na área a ser cateterizada. A aplicação de Emla pelo menos 20 a 30 minutos antes da colocação do cateter reduzirá o desconforto (Chung et al., 2022). Além disso, se o coelho estiver particularmente stressado e agitado, pode ser administrada uma benzodiazepina (como o midazolam) antes da colocação do cateter e da pré-medicação para reduzir o stress e permitir uma colocação mais suave. 

Indução

É vital permitir que os medicamentos pré-medicação façam efeito durante pelo menos 10 minutos, dependendo da via de administração. Durante este período, o enfermeiro veterinário deve certificar-se de que o coelho se encontra numa área calma, tranquila e pouco iluminada e, de forma intermitente, mas silenciosa, verificar o paciente para garantir a sua estabilidade. Iniciar a indução antes disso pode levar a um coelho stressado que não pode ser induzido e intubado. 

Permitir que os medicamentos sejam absorvidos durante os 10 minutos completos também é benéfico, pois reduz a quantidade de agente de indução necessária. Além disso, devido à fisiologia única dos coelhos, eles têm respostas diferentes a vários fármacos. Por exemplo, como os coelhos têm altos volumes circulantes de atropinase, a atropina é rapidamente decomposta, tornando-a ineficaz (Heskin, 2019). O autor considerou o glicopirrolato mais eficaz. 

Depois da pré-medicação ter feito efeito, o enfermeiro deve fornecer oxigénio de fluxo contínuo e permitir que o veterinário avalie a profundidade da anestesia. Nesta fase, o paciente estará apto ou não a ser entubado (consoante o tipo de pré-medicação). Se não for, a alfaxalona pode ser administrada em pequenas quantidades; pode ser diluída com soro fisiológico para proporcionar uma administração incremental mais segura, mais lenta e muito mais pequena. Quando se atinge a profundidade anestésica necessária e o doente está pronto para a entubação, o passo seguinte é o posicionamento do coelho. 

Controlo das vias aéreas

É importante posicionar o paciente de forma a permitir que a intubação seja efetuada o mais suavemente possível (Figura 3). Para o efeito, o corpo do paciente deve assentar na posição esternal, a cabeça deve ser mantida na vertical com uma mão e o profissional deve colocar o estetoscópio sob o tórax com a outra mão para monitorizar a frequência cardíaca e ouvir quaisquer alterações que possam ocorrer (Figura 4). 

Nesta fase, é crucial monitorizar continuamente a frequência respiratória, a frequência cardíaca e a cor da membrana. A cor da membrana pode ser verificada através da avaliação das gengivas; no entanto, uma forma mais prática é verificar a conjuntiva (Figura 5). 

Uma vez efetuada a intubação, a capnografia é importante para garantir um estado de ventilação preciso. 

Se a intubação não for possível, a colocação de uma máscara bem ajustada sobre a boca constitui uma alternativa adequada (Figura 6). Deves assegurar-te que não ocorre qualquer fuga de gás inalatório — a utilização de vet wrap ou algodão colocado à volta da máscara pode ajudar nesse sentido. 

Monitorização

Uma vez sob anestesia geral, o enfermeiro veterinário deve assegurar que a temperatura corporal do paciente é mantida entre 38,5 e 40°C. Para além de manter a temperatura ambiente quente, as almofadas térmicas, os “bair huggers” e o plástico-bolha podem ajudar a manter a temperatura corporal ideal. (Segundo o autor, quando no quirófano, o ar condicionado quente é regulado para 25°C ou mais.) A monitorização e a manutenção da temperatura corporal são cruciais porque os coelhos têm uma elevada área de superfície em relação ao corpo, pelo que o calor pode ser perdido rapidamente (Cantwell, 2001). A realização de um corte mínimo do pelo e a utilização de uma solução quente para esfregar também ajudam neste aspeto. No entanto, é essencial lembrar que os coelhos não podem suar ou ofegar para libertar calor (Varga, 2014a), pelo que é necessário ter cuidado ao utilizar várias fontes de calor. 

Se o doente tiver de receber fluidos, é imperativo aquecê-los antes de os utilizar - um aquecedor Tommee Tippee é muito útil para este efeito (Figura 7). O hospital, segundo conta o autor, administra fluidos a 10 ml/kg a doentes submetidos a procedimentos como a esterilização. Quando o doente está sob anestesia geral, os fluidos são administrados lentamente e por via intravenosa durante 15 minutos (atingindo assim 2,5 ml/kg durante este período). Se os fluidos não forem totalmente administrados durante a cirurgia, o remanescente pode ser administrado no recobro. 

Durante o procedimento anestésico, a colocação de uma pequena toalha enrolada sob o tórax ajuda a mantê-lo elevado, bem como a cabeça do doente (Figura 8); isto ajuda a reduzir a pressão do conteúdo gastrointestinal sobre o diafragma. Além disso, é importante notar que os coelhos não precisam de passar fome antes da anestesia geral, uma vez que não conseguem vomitar (Varga, 2014b). Deixá-los famintos pode, ao contrário, levar ao íleo paralítico. 

Parâmetros clínicos no coelho submetido a anestesia

Parâmetros como o tónus da mandíbula, a posição dos olhos e o reflexo pedal não podem ser utilizados para determinar a profundidade da anestesia em coelhos. Isto deve-se ao facto de o tónus mandibular dos coelhos permanecer sempre um pouco tenso e a posição dos olhos ser geralmente sempre central. A investigação mostra que o teste do reflexo pedal não é uma representação exata da profundidade anestésica, especialmente numa espécie presa. No entanto, o reflexo pedal pode estar presente e pode ajudar, mas a realização deste teste num animal de presa provoca normalmente uma resposta de medo e fuga, em vez de representar a profundidade anestésica, pelo que deve ter cuidado ao utilizar este parâmetro e estar ciente da situação em que está a ser utilizado. 

Os sinais vitais que devem ser constantemente monitorizados são

• Temperatura
• Frequência cardíaca, utilizando um estetoscópio ou Doppler (Figuras 9 e 10)
• Frequência respiratória
• Cor da mucosa
• Tempo de preenchimento capilar
• Oximetria de pulso
• Pressão arterial
• Valores do capnógrafo

Os parâmetros de base são apresentados na Tabela 1. O doente pode também ser ligado a um ventilador mecânico ou ser ventilado manualmente se a respiração for instável ou se ocorrer apneia. A apneia é comum em pacientes coelhos e pode ocorrer por várias razões, incluindo o tipo de fármacos utilizados, se a profundidade anestésica for demasiado profunda, retenção da respiração ou paragem cardíaca iminente (Sibbald, 2018). 

Ao extubar o doente, o enfermeiro deve monitorizar as frequências cardíaca e respiratória do doente, que começarão a aumentar, e garantir que a temperatura corporal do doente se encontra dentro dos valores adequados. Pode estar presente um reflexo palpebral e o tónus maxilar ficará mais tenso. O enfermeiro não precisa de esperar que o reflexo da língua regresse antes de proceder à extubação e não deve puxar a língua "para verificar". Os coelhos podem também apresentar uma ligeira tosse; se esta for ouvida e os parâmetros estiverem a aumentar ou dentro dos valores normais, ou se o paciente se mover, deve proceder-se à extubação. 

Cuidados pós-operatórios

Após a extubação, o enfermeiro deve monitorizar de perto a recuperação do paciente, verificando os seus sinais vitais aproximadamente a cada 5 a 10 minutos, ou mais cedo, se necessário. Manter a temperatura corporal do coelho, colocando-o numa incubadora, e continuar a administrar os restantes fluidos, caso não o tenha feito durante a cirurgia. 

O coelho deve ser alimentado com uma seringa assim que estiver acordado e for capaz de engolir. De acordo com o autor, o hospital alimenta o paciente por seringa a uma taxa de 10 ml/kg, cinco vezes ao dia, suspendendo a alimentação à meia-noite para que o paciente possa descansar. Durante este período, são oferecidos outros alimentos, tais como feno, ervas frescas e legumes. Por exemplo, um coelho de 2,1 kg será alimentado com 21 ml de Oxbow recovery feed às 8:00, 12:00, 16:00, 20:00 e 12:00 horas. O autor normalmente não alimenta com seringa os pacientes antes de uma anestesia geral se o coelho for saudável. 

Por último, assegurar a administração de analgesia adequada. Na sequência de procedimentos de esterilização no hospital, segundo o autor, os coelhos são hospitalizados durante a noite e é-lhes administrada buprenorfina a 0,05mg/kg a cada seis a oito horas, com avaliação regular da dor. 

Mensagens para levares para casa

• Lembra-te sempre deste facto crucial: os coelhos são uma espécie presa, por isso adapta tudo o que fazes no hospital de acordo com esta regra simples da espécie
• Sempre que possível, colocar um cateter intravenoso. A aplicação de creme Emla 20 a 30 minutos antes da cateterização será benéfica para o coelho. A veia auricular marginal da orelha funciona bem, mas também se pode tentar a veia cefálica ou a veia safena
• Calcular os medicamentos de emergência do doente antes de efetuar o procedimento. Se necessário, preparar também os medicamentos. Este procedimento é imperativo em caso de emergência e permite reduzir o stress e a ansiedade do pessoal envolvido 
• Se estiver a utilizar uma pré-medicação, como uma combinação tripla, aguarda um mínimo de 10 minutos para que faça efeito. Durante este tempo, certifica-te de que a sala está silenciosa e pouco iluminada ou com as luzes apagadas, e que o doente está afastado de predadores. Efetuar controlos intermitentes do coelho com calma. 
• Durante o controlo da anestesia, vigiar atentamente a frequência do pulso, a frequência respiratória, a temperatura, a cor das mucosas, o tempo de preenchimento capilar, os valores do capnógrafo, a tensão arterial e a oximetria de pulso 
• Manter os valores do capnógrafo: O _ETCO2 deve situar-se entre 35 e 45
• Nos coelhos, a posição dos olhos não se altera durante a anestesia, independentemente da profundidade 
• Lubrificar regularmente os olhos para evitar a secagem e a formação de úlceras da córnea
• Se administrares fluidos, certifica-te de que são aquecidos e administrados lentamente por via intravenosa
• Ao extubar, não confies no tónus da mandíbula ou no reflexo da língua; monitoriza o pulso e a frequência respiratória, a temperatura, o reflexo palpebral (lembra-te de que verificar isto constantemente pode esgotar a área) e qualquer movimento.

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