Lesões ligamentares e musculotendinosas em cães

A claudicação em cães decorrente de lesões musculotendinosas e ligamentares é comum. Embora o diagnóstico de lesões graves dos tecidos moles seja relativamente simples, a identificação de lesões mais subtis pode constituir um desafio clínico.

Tem-se verificado recentemente um aumento na popularidade de desportos caninos, como as provas de agility e flyball, bem como no número de animais que participam em eventos competitivos. Isto levou a um aumento da procura por métodos de diagnóstico e tratamentos mais avançados, uma vez que, ao nível de elite, o diagnóstico e o tratamento eficazes até mesmo de lesões muito ligeiras são fundamentais para garantir um desempenho ideal. Isto levou a uma maior sensibilização para os vários tipos de lesões que ocorrem nos cães. Embora as implicações das lesões possam ser diferentes para os animais de competição em comparação com os não atletas, os princípios envolvidos no diagnóstico e tratamento destas lesões dos tecidos moles são, de qualquer forma, os mesmos.

Embora o diagnóstico de lesões graves dos tecidos moles seja relativamente simples, a identificação de lesões mais subtis pode constituir um desafio clínico.

Entorse ou distensão

Os termos entorse, distensão e «distensão muscular» são frequentemente utilizados de forma intercambiável para descrever uma suspeita de lesão nos tecidos moles. Os ligamentos têm origem e inserção nos ossos e, normalmente, abrangem uma articulação. Proporcionam estabilidade articular e, especificamente, «entorse» é o termo adequado para uma lesão ligamentar. A lesão ligamentar ocorre geralmente devido a um alongamento excessivo agudo ou a uma torção. As lesões por entorse recorrentes são comuns devido à cicatrização inadequada de um ligamento lesionado. Mesmo após ter ocorrido uma cicatrização ótima, estima-se que um ligamento cicatrizado tenha apenas 75 por cento da resistência do ligamento original. Os tendões ligam os músculos aos ossos; a sua função principal é transferir a força da contração muscular para o esqueleto e, especificamente, «distensão» é o termo adequado para uma lesão que envolva a unidade músculo-tendinosa.

A contração muscular concêntrica ocorre quando um músculo se encurta durante a contração. Na contração isométrica, o comprimento do músculo não se altera durante a contração, e na contração excêntrica, o músculo alonga-se durante a contração. Um exemplo de contração excêntrica é o alongamento dos músculos quadríceps quando um animal se prepara para aterrar após um salto de altura. As lesões musculotendinosas ocorrem geralmente devido a um alongamento excessivo durante a contração excêntrica e surgem mais frequentemente na junção musculotendinosa. Também podem ocorrer contusões e lacerações, mas são menos comuns. A lesão por esforço repetitivo (LER) resulta do uso excessivo, como se observa frequentemente nas lesões do iliopsoas e na tendinopatia do supraespinhoso.

Grau da lesão

Em termos básicos, as lesões ligamentares e musculotendinosas dividem-se em três graus, com base na gravidade da lesão. As lesões de grau 1 são lesões menores que envolvem danos numa pequena percentagem das fibras, com perda mínima da estrutura do tecido lesionado; as lesões de grau 3 correspondem a rupturas completas, enquanto as lesões de grau 2 apresentam uma gravidade intermédia entre os graus 1 e 3. Com o advento das técnicas avançadas de imagiologia, nos seres humanos esta classificação básica de gravidade foi amplamente substituída por classificações e subclassificações baseadas na localização específica, na etiologia específica e no mecanismo da lesão. Estas classificações podem ser úteis no prognóstico e na previsão de resultados, uma consideração importante no desporto de elite. Isto ainda não é prática comum nos animais.

Exame clínico

Nas lesões de grau 1, pode haver uma região localizada de desconforto, mas o calor ou o inchaço são mínimos, não se verifica instabilidade palpável e a claudicação é mínima. Os hematomas são mais comuns nas lesões musculotendinosas do que nas lesões ligamentares. O diagnóstico de uma lesão de grau 2 ou 3 pode, normalmente, ser feito após um exame físico minucioso, uma vez que existe, geralmente, dor focal mais evidente, com inchaço acentuado no local da lesão.

Nas lesões ligamentares, verifica-se invariavelmente um certo grau de instabilidade articular. As lesões musculotendinosas são menos comuns e podem ser mais difíceis de detetar no exame clínico, mas a dor focal evidente, bem como calor e inchaço acentuados, estão normalmente presentes nas lesões de grau 2 e 3. É frequente observar hematomas impressionantes e, inicialmente, é palpável um defeito físico no local da lesão. Se não for tratada, podem surgir inchaços consideráveis, à medida que o grande hematoma é substituído por tecido fibroso (Figura 1).

Diagnóstico

A radiografia simples pode ser útil para avaliar a presença de inchaço focal dos tecidos moles, e a radiografia «sob esforço» pode ser útil para documentar a instabilidade articular em casos com lesão ligamentar significativa (Figura 2).

A tomografia computadorizada (TC) fornece significativamente mais informações do que as radiografias simples, especialmente em casos crónicos em que se possam ter formado regiões de mineralização distrófica. A TC é inestimável em casos de traumatismo agudo que possam ter sofrido lesões por avulsão subtis. A ecografia tornou-se atualmente a modalidade inicial de eleição na avaliação de uma variedade de lesões musculotendinosas. Em termos gerais, as regiões hipoecóicas representam lesões recentes e revelam áreas de hemorragia e/ou líquido, enquanto as regiões hiperecóicas representam áreas de fibrose e tecido cicatricial, mais típicas de lesões crónicas (Figura 3). A ecografia também pode fornecer informações adicionais em tempo real, enquanto o tecido em análise é submetido a diferentes amplitudes de movimento.

FIGURA (3) A ecografia é outra ferramenta de diagnóstico útil. Aqui apresentam-se imagens de casos com lesão do músculo grácilis. Observe as regiões hipoecóicas na imagem da esquerda, típicas de lesão aguda, e as regiões hiperecóicas de tecido cicatricial na imagem da direita

FIGURA (4) A ressonância magnética (RM) é a modalidade de referência para avaliar lesões dos tecidos moles em seres humanos e está a tornar-se cada vez mais comum em animais. Esta imagem (ponderada em T1 após contraste) mostra uma lesão na cabeça lateral do gastrocnémio num Border Collie

A modalidade de referência para avaliar lesões dos tecidos moles é a ressonância magnética (RM), que é realizada rotineiramente em seres humanos. Esta prática está a tornar-se cada vez mais comum em animais e continuará a sê-lo à medida que a experiência neste campo for aumentando (Figura 4).

Tratamento

A maioria das entorses e distensões ligeiras de grau 1 pode ser tratada com sucesso simplesmente colocando o paciente em repouso até que a claudicação desapareça. No caso de animais desportistas, é mais provável que os donos recorram ao plano de tratamento PRICE (proteger, repouso, gelo, compressão, elevação), amplamente aceite e utilizado na medicina desportiva humana. Estas técnicas básicas reduzem o risco de lesões adicionais e diminuem o inchaço e a inflamação. O objetivo principal é prevenir a formação de tecido cicatricial desorganizado, que é relativamente inelástico e pode predispor à recorrência da lesão à medida que a atividade é retomada.

As lesões ligamentares que resultam em instabilidade articular exigem estabilização, o que envolve invariavelmente a estabilização cirúrgica por meio de reparação primária e/ou reforço. É então necessário um período de imobilização para permitir o fortalecimento do colagénio recém-formado. Para obter resultados ótimos, é necessária uma mobilização precoce e controlada, de modo a promover a remodelação subsequente das novas fibras de colagénio paralelamente às linhas de tensão. Os ligamentos apresentam uma vascularização relativamente reduzida, pelo que os tempos de cicatrização podem ser muito prolongados. Idealmente, deve ser seguido um programa de reabilitação específico sob a orientação de um fisioterapeuta experiente.

O tratamento das lesões musculares e tendinosas segue o mesmo princípio, na medida em que o objetivo principal é evitar a formação de tecido cicatricial. Se existir um defeito de lacuna significativo, recomenda-se a aproximação cirúrgica para reduzir a propensão à formação de cicatrizes e, mais uma vez, a mobilização precoce e controlada é fundamental para o sucesso. A terapia por ultrassons era anteriormente utilizada para tratar uma variedade de distúrbios musculotendinosos; esta técnica foi, em grande parte, substituída pela terapia adjuvante a laser para acelerar o processo de cicatrização.

Lesões do iliopsoas

As lesões do iliopsoas são provavelmente a causa mais comum e subdiagnosticada de claudicação unilateral do membro posterior em cães desportistas.

As lesões do iliopsoas são provavelmente a causa mais comum e subdiagnosticada de claudicação unilateral do membro posterior em cães desportistas. A claudicação geralmente não responde ao repouso nem aos AINEs, e tende a agravar-se após um período de exercício extenuante. O músculo iliopsoas é composto por dois músculos: o psoas maior e o ilíaco. O psoas maior origina-se nos processos transversos das vértebras lombares da região lombar da coluna vertebral, ao nível de L2 e L3, e nos corpos das vértebras L4-7, enquanto o ilíaco se origina na superfície ventral ou inferior do ílio. Os músculos unem-se ao nível do ílio e inserem-se como um tendão comum no trocânter menor do fémur. O iliopsoas flexiona a anca e a coluna vertebral. Considera-se que a maioria das lesões se deve a lesões por esforço repetitivo, mas também ocorrem lesões agudas. Tal como na maioria dos casos de lesões musculotendinosas, o local mais comum de lesão é a junção musculotendinosa, mas também se observam lesões no corpo do músculo.

O diagnóstico pode normalmente ser feito por ecografia; no entanto, a ressonância magnética é a modalidade de referência para o diagnóstico, uma vez que permite uma avaliação detalhada de todo o músculo e consegue identificar até mesmo anomalias muito ligeiras. A dor na extensão da anca e na rotação interna é comum, mas não específica, sendo a dor à pressão digital mais fiável. O nervo femoral passa nas imediações e alguns cães podem apresentar sinais compatíveis com envolvimento do nervo femoral ou das respetivas raízes nervosas. O tratamento da lesão aguda visa prevenir a formação de tecido cicatricial, mas, em muitos casos, a situação é crónica. A utilização da terapia por ondas de choque extracorpóreas é o tratamento de eleição do autor para quebrar as regiões de fibrose, em combinação com um programa de reabilitação estruturado.

Tendinopatia do supraespinhoso

FIGURA (5) A radiografia e a TC podem revelar mineralização no interior do tendão, como se pode ver aqui no tendão de inserção do músculo bíceps

A dor associada ao tendão de inserção do músculo supraespinhoso (mais frequentemente na junção musculotendinosa) é provavelmente uma causa comum de claudicação nos membros torácicos não diagnosticada, especialmente em cães desportistas. À semelhança da lesão do iliopsoas no membro pélvico, a claudicação muitas vezes não responde ao repouso nem aos AINEs e agrava-se após exercício intenso. O supraespinhoso tem origem na fossa supraespinhosa da escápula e insere-se no tubérculo maior do úmero. Este músculo produz a extensão do ombro e o avanço do membro, e acredita-se que a lesão seja causada por um trauma repetitivo. É comum em cães que praticam flyball, que batem repetidamente na caixa com um membro estendido. Clinicamente, os cães afetados apresentam geralmente desconforto à palpação digital firme do tubérculo maior, no local da lesão, com o ombro mantido flexionado. A radiografia e a TC podem revelar mineralização no interior do tendão (Figura 5); no entanto, esta é frequentemente incidental e, normalmente, só causa dor ao provocar conflito mecânico com o tendão adjacente do bíceps braquial (Figura 6).

A excisão da porção mineralizada é recomendada por muitos, masa mineralização recidiva frequentemente e o tratamento ideal é alvo de debate. A técnica preferida do autor é uma combinação de tratamento com ondas de choque extracorpóreas e injeções intralesionais de plasma rico em plaquetas concentrado, mas estas técnicas de tratamento ultrapassam o âmbito deste artigo e serão discutidas num artigo futuro.