Cuidados de enfermagem a pacientes com emergências gastrointestinais

O sistema gastrointestinal (GI) é composto pela boca, esófago, estômago, intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo) e intestino grosso (cólon). Existem muitas complicações que podem surgir nestas estruturas e que podem exigir uma intervenção de emergência.

Corpos estranhos

O esófago é uma estrutura muscular que liga a boca ao estômago e pode ficar obstruído por corpos estranhos, incluindo ossos, cartilagens ou anzóis de pesca; todos requerem tratamento de emergência. Os sinais clínicos podem incluir regurgitação, alteração da postura, salivação excessiva (por vezes com presença de sangue), tentativas repetidas de deglutição, anorexia e tosse secundária a pneumonia (Cook, 2020). Os sinais clínicos e o historial fornecido pelo tutor são altamente sugestivos da presença de um corpo estranho esofágico. A radiografia permite identificar anzóis de pesca devido à sua radiopacidade, enquanto os ossos ou outros corpos estranhos volumosos podem apresentar-se como uma opacidade de tecido mole mal definida na região caudal do tórax (Hotston Moore, 2008).

Existem vários métodos para remover o corpo estranho e, por vezes, é necessária uma combinação de endoscopia flexível, endoscopia rígida e/ou intervenção cirúrgica. A remoção endoscópica é o método de eleição, permitindo a esofagoscopia a visualização direta do esófago. Um estudo retrospetivo de Burton et al. (2007) demonstrou elevadas taxas de sucesso na remoção de corpos estranhos esofágicos através desta técnica. A cirurgia está indicada em caso de perfuração esofágica ou quando a remoção endoscópica não é possível.

A endoscopia não é recomendada para a remoção de corpos estranhos lineares (CEL), uma vez que estes podem ficar presos em diferentes segmentos do trato gastrointestinal. Os CEL são mais comuns em gatos e podem incluir diversos materiais, desde elásticos de cabelo a fios. Os sinais clínicos variam, mas podem incluir vómitos, letargia, dor abdominal, inapetência e anorexia. Em alguns casos, os tutores relatam ter testemunhado a ingestão ou observado o corpo estranho na cavidade oral (Pope, 2003). Os CEL apresentam um prognóstico menos favorável nos gatos devido às múltiplas incisões necessárias no trato gastrointestinal (Taylor, 2016). No entanto, um estudo verificou que as taxas de sobrevivência em cães com e sem CEL eram idênticas, situando-se nos 96 por cento (Hobday et al., 2014). Sempre que exista suspeita de um corpo estranho linear num gato, recomenda-se a observação da região sublingual durante o exame clínico, uma vez que o material pode encontrar-se enrolado em torno da base da língua. Recomenda-se uma laparotomia exploratória com gastrotomia e enterotomias para remoção do corpo estranho. Se o tecido intestinal não for viável, poderá ser necessária uma enterectomia com anastomose.

Dilatacão gástrica com vólvulo

Uma emergência gastrointestinal comum que afeta o estômago é a dilatação gástrica com vólvulo (GDV). Esta condição caracteriza-se pela acumulação de gás no estômago e pela sua rotação, comprometendo o aporte sanguíneo ao estômago e ao baço e conduzindo a choque hipovolémico (Homer, 2020). Os sinais clínicos de choque incluem taquicardia, membranas mucosas pálidas, tempo de preenchimento capilar (TPC) prolongado, pulsos periféricos fracos e hipotensão.

A GDV é uma condição potencialmente fatal que afeta principalmente cães de grande porte e tórax profundo, incluindo Boxer, Great Dane, Rottweiler e Setter Irlandês.

Os pacientes com GDV apresentam graus variáveis de choque. Anteriormente, recomendavam-se taxas de infusão de cristaloides de 90 ml/kg/h; contudo, atualmente prefere-se a administração de bolus de 10 a 20 ml/kg, com monitorização da resposta do paciente, permitindo uma fluidoterapia mais individualizada e reduzindo o risco de sobrecarga hídrica (Poli, 2017).

A descompressão gástrica pode ser realizada através de uma sonda gástrica ou por trocarização, permitindo remover gás e conteúdo gástrico antes da cirurgia. A cirurgia tem três objetivos principais: reposicionar o estômago, avaliar as vísceras abdominais e realizar uma gastropexia, criando uma aderência permanente entre o estômago e a parede abdominal (Rosselli, 2017). Benitez et al. (2013) avaliaram a utilização da gastropexia incisional na prevenção da GDV e verificaram que nenhum cão apresentou recorrência da doença. Contudo, a distensão gástrica reapareceu em 8,8 por cento dos pacientes submetidos a gastropexia durante a cirurgia corretiva e em 11 por cento dos submetidos a gastropexia profilática.

Intussuscepção

A motilidade intestinal pode ser alterada por processos patológicos subjacentes e resultar numa intussuscepção, situação em que uma porção do trato gastrointestinal se invagina no lúmen do segmento adjacente. Esta condição é observada com maior frequência em pacientes com menos de um ano de idade (Thomason e Latimer, 2020).

O diagnóstico baseia-se nos sinais clínicos e na ecografia abdominal. Uma vez confirmado, recomenda-se tratamento cirúrgico através de laparotomia exploratória e avaliação completa do trato gastrointestinal. A redução manual pode ser bem-sucedida quando não existem aderências significativas e o intestino mantém viabilidade. A enterectomia com anastomose está indicada quando o segmento intestinal não pode ser reduzido, se encontra perfurado ou não é viável.

Um estudo realizado em 2008 envolvendo 88 cães demonstrou que 82 por cento necessitaram de anastomose devido à presença de necrose intestinal (Barreau, 2008).

Cuidados pós-operatórios

A terapia de fluidos intravenosos continua a ser essencial no período pós-operatório. As perdas fisiológicas de fluidos ocorrem através da respiração, urina e fezes a uma taxa aproximada de 50 ml/kg/24 horas. Os pacientes com doença gastrointestinal podem apresentar perdas adicionais devido a vómitos e diarreia.

A fluidoterapia deve ser mantida até que o paciente seja capaz de compensar autonomamente as perdas de fluidos (Hill e Crompton, 2011) e até à resolução dos sinais clínicos.

O tratamento pós-operatório de corpos estranhos esofágicos depende da gravidade da lesão da mucosa. Casos com lesões ligeiras podem ser tratados com uma combinação de sucralfato, omeprazol ou antagonistas dos recetores H2, como ranitidina ou famotidina. Em casos mais graves, recomenda-se a colocação de uma sonda de gastrostomia para alimentação enteral durante cinco a dez dias (White, 2014).

As sondas que permitem contornar o esófago incluem as sondas de gastrostomia e as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), colocadas cirurgicamente ou por via endoscópica. Estas sondas possuem um calibre superior ao das sondas nasoesofágicas ou de esofagostomia, permitindo a administração de dietas específicas para alimentação assistida ou de alimentos húmidos adequadamente diluídos.

A NER deve ser calculada diariamente. Quando necessário, a ingestão calórica pode ser aumentada gradualmente em incrementos de 25 por cento.

É importante instituir suporte nutricional precocemente no pós-operatório. Para estimular a ingestão alimentar podem ser utilizadas várias estratégias, incluindo o aquecimento dos alimentos, a alimentação manual ou a colocação de sondas de alimentação, até que o paciente consiga satisfazer autonomamente as suas necessidades nutricionais.

A motilidade do intestino delgado restabelece-se rapidamente após cirurgia gastrointestinal. Em contrapartida, o estômago e o intestino grosso podem permanecer comprometidos durante 24 a 36 horas. Nestas situações, as dietas líquidas podem facilitar o suporte nutricional, uma vez que exigem digestão mecânica mínima.

A nutrição enteral precoce após cirurgia ou hospitalização tem demonstrado reduzir complicações, encurtar o período de internamento e melhorar os resultados clínicos (Firth, 2013).

Complicações

Uma das complicações mais importantes da cirurgia gastrointestinal é a peritonite secundária à fuga de conteúdo intestinal para a cavidade abdominal devido à deiscência da linha de sutura. Esta complicação ocorre habitualmente entre três e cinco dias após a cirurgia (Stanley, 2012).

O tratamento implica uma segunda laparotomia exploratória para identificação da área afetada, seguida de resseção e anastomose intestinal, lavagem abdominal abundante com cristaloides e colocação de um dreno abdominal de sucção fechada.

Os drenos devem ser monitorizados regularmente para deteção precoce de complicações ou sinais de infeção, como eritema, edema, exsudado ou dor. O líquido acumulado deve ser drenado a cada quatro a seis horas, registando-se o volume, o aspeto e quaisquer alterações observadas.

A drenagem pode ser comprometida por fibrina, omento, coágulos sanguíneos ou interferência do próprio paciente (Yon, 2020), podendo esta última ser evitada através da utilização de colares isabelinos ou vestuário de proteção.

A remoção do dreno depende da quantidade e qualidade do líquido produzido. Recomenda-se a remoção quando a produção é inferior a 0,2 ml/kg/h. É importante recordar que a produção de fluido nunca será nula, uma vez que o organismo reconhece o dreno como um corpo estranho e induz uma resposta inflamatória local (Van Goethem, 2015).

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