Como realizar um exame oftalmológico num paciente pouco cooperante

Os cães e os gatos podem mostrar-se pouco cooperantes durante o exame oftalmológico devido ao medo, à ansiedade ou ao stress (FAS), especialmente quando sofrem de condições dolorosas. O exame oftalmológico requer uma avaliação ampliada das estruturas oculares, com testes complementares, tais como a medição da pressão intraocular (PIO), a aplicação de corante de fluoresceína e a realização do teste de Schirmer (STT). Os pacientes podem resistir fechando as pálpebras, extrudindo a terceira pálpebra e movendo os olhos, a cabeça e/ou o corpo. A proximidade das mãos e do rosto do examinador à boca do paciente durante o exame aumenta o risco de mordida. Como tal, é necessário recorrer a várias estratégias para garantir um exame oftalmológico seguro, tanto para o examinador como para o paciente, num intervalo de tempo adequado à urgência do quadro clínico apresentado.

No final deste artigo, os leitores deverão ser capazes de:

1. Reconhecer estratégias técnicas de exame oftalmológico úteis para pacientes não cooperantes
2. Reconhecer a utilidade e as limitações das diferentes opções de imobilização para o exame oftalmológico
3. Compreender o impacto dos sedativos comuns no exame oftalmológico e nos testes oculares
4. Reconhecer anomalias que sugiram um problema urgente que requeira avaliação no mesmo dia

Dicas gerais para exames oftalmológicos

Em pacientes que apresentem comportamento FAS, recolha o máximo de informação possível à distância, antes de ser necessário qualquer tipo de manipulação ou imobilização. É muito importante que o paciente se habitue à sua presença e ao equipamento próximo do seu rosto. Deve procurar realizar a maior parte do exame antes de proceder a etapas que envolvam o contacto com o rosto e interações cara a cara. Isto inclui:

• Observar à distância: isto pode ser feito onde quer que o paciente se sinta mais relaxado (por exemplo, no colo do dono ou na sua transportadora). Considere realizar todo o exame com o paciente nesta posição
• Evite o contacto visual direto: procure quaisquer anomalias evidentes no conforto, na conformação ou na simetria (por exemplo, blefarospasmo)
• Estabeleça prioridades nas etapas do exame: analise quaisquer fotografias relevantes que o cliente possa ter para ajudar a definir as prioridades de etapas específicas do exame
• Realizar oftalmoscopia direta à distância: rastreio de opacidades, alterações na pupila ou na refletividade do tapetum (Figura 1)

• Tenha em conta o conforto do paciente: reduza sempre a intensidade das luzes do equipamento para o nível mais baixo que permita o exame. Deve também proporcionar pausas frequentes e oferecer guloseimas como reforço positivo
• Aproxime-se de um ângulo para as etapas que exigem uma distância de trabalho mais curta, incluindo os testes oculares. Ficar diretamente à frente do paciente é intimidante, por isso comece pelo olho normal e, em seguida, troque de lado para cada olho
• Teste a resposta à ameaça em último lugar: acenar com a mão na direção de um olho é intimidante
• Exame com ampliação:
  • Utilize a lente de aumento do otoscópio (ampliação de 4x, campo de visão mais amplo, distância de trabalho mais segura/menos intimidante) em vez do oftalmoscópio direto (ampliação de 15x, distância de trabalho extremamente próxima, cara a cara, campo de visão estreito) para o seu exame com ampliação (Figura 2)
  • Utilize uma fonte de ampliação alternativa (por exemplo, uma lupa de cabeça ou óculos de lupa) para uma distância de trabalho mais segura e maior sensibilidade na deteção de reflexo aquoso (Figura 3)

• Após a aplicação de fluoresceína: não utilize um lava-olhos para enxaguar o olho após a aplicação de fluoresceína; em vez disso, aguarde 20 minutos para que o filme lacrimal a dilua antes de verificar a presença de úlceras
• Considere a sua escolha de equipamento: opte pela oftalmoscopia indireta (Figura 4A) em vez da direta (Figura 4B) e pela oftalmoscopia panóptica (Figura 4C) para obter uma melhor distância de trabalho, garantindo que não haja interação cara a cara e permitindo um exame mais rápido do fundo do olho. Pode ser necessário encaminhar o paciente para um especialista.

Quando devo administrar sedação e quando devo remarcar a consulta de um paciente

Num paciente que apresente níveis elevados de FAS, as opções para concluir o exame são:

1. Sedação
2. Remarcação para outro dia com prescrição de medicamentos a tomar antes da consulta
3. Utilização de dispositivos de contenção física (por exemplo, focinheiras, envoltórios com toalhas)

Se alguma das seguintes anomalias agudas for identificada através de fotografias do cliente, oftalmoscopia direta à distância ou do exame à distância, não remarque a consulta para um dia posterior, uma vez que pode tratar-se de uma doença potencialmente grave que ameaça a visão ou o globo ocular e que requer diagnóstico e tratamento imediatos. Estas podem incluir glaucoma agudo, luxação anterior do cristalino ou uma úlcera corneana infetada.

1. Blefarospasmo
2. Opacificação da córnea (Figura 5)
3. Alterações na topografia da córnea, por exemplo, tecido elevado e saliente ou com aspeto mole e derretido, ou úlcera da córnea visível a olho nu (Figura 6)
4. Hifema ou hipópio
5. Pupila miótica ou midriática
6. Perda de visão

Considere o encaminhamento de emergência para um oftalmologista se for detetada qualquer uma destas anomalias e o exame oftalmológico não puder ser concluído. A maioria das condições crónicas não dolorosas pode ser remarcada.

Se houver suspeita de um olho frágil, como uma depressão visível na córnea (se houver uma depressão, significa que pelo menos 50 por cento do estroma da córnea foi perdido), evite qualquer resistência física, caso contrário, o olho poderá romper-se.

Dicas para a contenção física na clínica

• A contenção deve ser efetuada por um enfermeiro ou assistente experiente – geralmente, menos é mais
• Coloque uma mão por baixo do queixo para estabilizar a cabeça e levante o queixo (Figura 7)
• Não force o paciente a ficar imóvel – acompanhar os seus movimentos aumenta a cooperação
• Estabilize as mãos contra o paciente ao realizar exames ou examinar a uma distância de trabalho próxima. Repare que, na Figura 7, a mão direita do operador está estabilizada contra a mão esquerda através de um dedo, que, por sua vez, repousa sobre a cabeça do paciente, garantindo que se move com ele e reduzindo o risco de traumatismo acidental
• Embora não seja adequado para gatos, pode utilizar um saco para gatos ou uma toalha enrolada apenas para etapas curtas e específicas em que os benefícios superem os riscos (por exemplo, exame cara a cara ou medição da PIO)
• Evite qualquer pressão no pescoço ao imobilizar o animal, inclusive com toalhas enroladas, pois isso pode aumentar a PIO
• As focinheiras para cães braquicefálicos são problemáticas e devem ser utilizadas com cuidado. Podem deslocar-se, bloqueando o acesso ao olho (Figuras 8A e 8B). As focinheiras de malha também têm maior probabilidade de entrar em contacto com a córnea (Figura 8C) — o que poderia causar a rutura de um olho frágil!

Sedativos comuns para exames oftalmológicos

Medicamentos pré-consulta:

• Gabapentina e trazodona: sem impacto no acesso ocular ou nos resultados dos exames (Crowe et al., 2022; Shukla et al., 2020; Pelych et al., 2018)
• Acepromazina: pode reduzir a produção lacrimal medida pelo teste de Schirmer (STT), o tamanho da pupila e a PIO. Tem também um impacto menor do que os agonistas alfa-2 (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018; Wolfran et al., 2022)
• Agonistas alfa-2: exemplos incluem o gel oromucoso de dexmedetomidina. Estes podem reduzir o acesso ocular, o STT, a PIO e o tamanho da pupila em cães, ao mesmo tempo que aumentam o tamanho da pupila em gatos (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018; Wolfran et al., 2022). Verificou-se que são os que têm maior impacto (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018)

Sedação intra-hospitalar:

• Butorfanol: redução ligeira e clinicamente insignificante do tamanho da pupila e do STT em cães. Já nos gatos, provoca um aumento ligeiro e clinicamente insignificante da PIO e do tamanho da pupila (Douet et al., 2018; Mohammadi e Yanmaz, 2023)
• Acepromazina e agonistas alfa-2: ver medicamentos pré-consulta acima
• Cetamina: pode aumentar a PIO, pelo que se deve evitar a sua utilização no tratamento de glaucoma ou de um olho frágil; no entanto, a administração concomitante de benzodiazepinas pode atenuar o aumento da PIO. Também pode aumentar o tamanho da pupila, mas tem um impacto mínimo no acesso ao globo ocular ou no STT (Kovalcuka et al., 2013; Raušer et al., 2022a, 2022b)

Para todos os sedativos, deve esperar-se um efeito dependente da dose nas variáveis oculares. A maioria reduz o STT e a PIO; por isso, para maior precisão, estes testes devem ser realizados, se possível, antes da sedação. Se os valores do STT continuarem normais, ou seja, superiores a 15 mm/min num cão, o resultado é fiável; por outro lado, se a PIO continuar anormal, ou seja, superior a 20 a 25 mmHg em qualquer uma das espécies, o resultado é igualmente fiável.

Acesso ao exame oftalmológico em animais sedados

• O acesso pode ser difícil se ocorrer rotação ventral do globo ocular, enoftalmia e elevação da terceira pálpebra (Figura 9)
• Utilize um espéculo palpebral para manter as pálpebras abertas
• Após a aplicação de anestésico local (como a proxymetacaína), segure suavemente a conjuntiva bulbar que recobre a esclera com uma pequena pinça dentada para rodar o olho para cima
• Pode utilizar-se um aplicador com ponta de algodão para manipular os tecidos (incluindo a terceira pálpebra), mas deve evitar-se a sua utilização em olhos potencialmente frágeis

Estudo de caso

Uma cadela esterilizada de raça Australian Cattle Dog, com oito anos de idade, foi observada devido a blefarospasmo de início agudo e secreção ocular. A paciente apresentava comportamento FAS grave e não cooperava para o exame. Tudo o que se conseguiu observar foi blefarospasmo grave, secreção ocular e opacificação da córnea (Figura 10).

Uma vez que a paciente parecia estar com dores e apresentava sinais de opacificação da córnea, foi sedada. Sob sedação, foi identificada uma laceração da córnea em toda a espessura, tendo sido encaminhada para reparação cirúrgica de emergência por um oftalmologista.

Conclusão

O exame de animais não cooperantes requer paciência, manuseamento cuidadoso e planeamento estratégico. Começar com uma abordagem calma e observacional, recorrendo a meios de contenção adequados e à sedação quando necessário, e avançar gradualmente pode tornar o processo mais seguro e confortável tanto para o paciente como para o examinador.

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