Cantoplastia medial – um procedimento para tratar a síndrome ocular braquicefálica

As doenças da superfície ocular em cães são frequentemente observadas nas consultas de rotina de oftalmologia. Estas incluem a ceratite ulcerativa, a ceratite pigmentária e a ceratoconjuntivite seca, sendo normalmente observadas em cães braquicefálicos. A causa subjacente reside na sua conformação anómala: fissuras palpebrais largas (macroblefaron), globos oculares proeminentes e exposição da córnea devido a órbitas rasas, entropion do canto medial e triquíase associada, bem como triquíase caruncular (Figura 1). Em conjunto, estas condições são também conhecidas como síndrome ocular braquicefálica (BOS) (Nutbrown-Hughes, 2021; Costa et al., 2021; Palmer et al., 2021; Sebbag e Sanchez, 2023). Embora o tratamento médico possa aliviar os sinais clínicos associados a esta anomalia anatómica, é geralmente insuficiente, levando à progressão e ao agravamento das doenças da superfície ocular. A cantoplastia medial é uma técnica cirúrgica que corrige as anomalias anatómicas presentes em cães braquicefálicos, melhorando significativamente a saúde geral da superfície ocular.

Técnica cirúrgica e tratamento pós-operatório para a cantoplastia medial

Historicamente, a cantoplastia medial tem sido realizada através de uma incisão nas margens palpebrais (superior e inferior) perpendicular ao canto medial. A área de incisão era limitada pelos pontos lacrimais e pelos canalículos; no entanto, esta restrição reduzia a extensão em que a fenda palpebral podia ser encurtada (Yi et al., 2006). Uma vez que o macroblefaron e o comprimento das pálpebras variam entre os cães, esta técnica original resultava frequentemente numa correção insuficiente em pacientes com macroblefaron mais grave e maior exposição da córnea.

Técnica cirúrgica: uma nova abordagem para uma correção melhorada

Uma técnica cirúrgica descrita por Allgoewer (2024), que é também a abordagem do autor, permite a remoção de um comprimento maior tanto das pálpebras superiores como das inferiores, resultando numa maior redução da fenda palpebral. Isto pode ser particularmente benéfico para os pacientes que assim o necessitem. O comprimento da pálpebra a remover pode ser medido com uma tira de papel do teste de Schirmer ou com um paquímetro (Figura 2A). Se necessário, é possível obter uma melhor visualização dos canalículos utilizando um dilatador de Nettleship (Figura 2B). Tanto os pontos lacrimais superiores como os inferiores são incisados com uma tesoura cirúrgica (Figura 2C), e os canalículos são incisados a partir dos pontos lacrimais até ao fórnice medial.

A membrana nictitante é então exposta utilizando uma pinça de von Graefe ou uma pinça mosquito, e a carúncula é excisada (identificada como conjuntiva pigmentada ou não pigmentada, por vezes com folículos capilares no fórnice medial rostral). As incisões nas margens palpebrais livres superior e inferior são feitas medialmente, a uma profundidade de 3 a 4 mm (Figura 2D). Estas incisões são depois prolongadas em direção ao canto medial, paralelamente às margens palpebrais, até se encontrarem na pele do canto medial, para além do próprio canto medial. A distância entre as incisões na margem livre da pálpebra e o canto medial depende do comprimento total inicial da pálpebra e do tamanho final desejado da fenda palpebral, que é normalmente definido em 20 mm entre o «novo» canto medial e o canto lateral (abordagem do autor à cantoplastia medial). A pele do canto medial é libertada através do corte do ligamento do canto medial, que pode ser identificado no canto medial, estendendo-se desde a borda orbital medial na direção rostral-lateral até ao músculo orbicular do olho, por baixo da pele do canto medial.

A ferida cirúrgica é então fechada em duas camadas. A sutura tarsal une as placas tarsais (camada mais profunda) de ambas as margens palpebrais, utilizando uma técnica de laço «longe-perto-através-perto-longe». Segue-se a sutura das camadas subconjuntivais com material de sutura absorvível 6-0, utilizando uma sutura vertical em U simples e interrompida ou um padrão de sutura contínua. É realizada uma sutura em forma de oito, que une as margens livres das pálpebras, penetrando na pele de uma das pálpebras a cerca de 2 mm da margem palpebral e a 1 mm da ferida, direcionada obliquamente para o lado oposto à ferida cirúrgica.

A agulha entra então na ferida da pálpebra contralateral e sai a cerca de duas aberturas da glândula de Meibomius de distância da margem da ferida. Este movimento é então repetido na direção oposta no outro lado da ferida, entrando a cerca de duas aberturas das glândulas de Meibomius da margem da ferida e direcionado obliquamente para o lado oposto, saindo através da pele da pálpebra a 2 mm da margem livre e a 1 mm da margem da ferida (Figura 3). Todos os pontos de entrada e saída devem estar equidistantes das margens da ferida e ser simétricos em ambos os lados da ferida. O restante da incisão cutânea (que envolve a pele e o músculo orbicular) é suturado com fio 6-0, absorvível ou não absorvível, utilizando um padrão de sutura simples interrompida até que a ferida esteja totalmente fechada.

Este procedimento de cantoplastia medial é normalmente realizado bilateralmente em cães, o que acrescenta o desafio de alcançar resultados simétricos em ambos os olhos. Embora a redução da fenda palpebral seja o objetivo principal deste procedimento e seja normalmente discutida com os donos, é importante salientar a alteração na aparência que isto irá causar. Quando realizada bilateralmente, gerir as expectativas dos donos relativamente à simetria é crucial para evitar preocupações ou comentários inesperados.

Tratamento pós-operatório da cantoplastia medial

O período pós-operatório e a recuperação nos cães são geralmente curtos, uma vez que as pálpebras são bem vascularizadas, o que permite uma cicatrização rápida. O tratamento pós-operatório inclui normalmente a utilização de um colar de proteção rígido, alívio sistémico da dor (uma combinação de anti-inflamatórios não esteróides, paracetamol e gabapentina), antibióticos sistémicos (empíricos ou baseados em cultura cutânea e testes de sensibilidade realizados antes da cirurgia) e antibióticos tópicos.

A taxa de complicações é muito baixa (1,01 por cento), conforme relatado por Allgoewer (2024). Estas complicações incluem deiscência da ferida, ulceração da córnea secundária à irritação causada pela sutura e infeção da ferida. Para minimizar o risco de complicações, é essencial a utilização de um colar rígido de tamanho adequado. Outras complicações podem incluir triquíase, redução insuficiente da fenda palpebral e entropion medial inferior.

Resultados cirúrgicos da cantoplastia medial

Quando realizada de forma adequada, a cantoplastia medial reduz o comprimento da fenda palpebral, aumentando a proteção do globo ocular pelas pálpebras, permitindo um piscar completo e melhorando a distribuição do filme lacrimal sobre a córnea (Figuras 4D, 5D, 6D e 7). Isto ajuda a reduzir a evaporação excessiva do filme lacrimal e minimiza a exposição da córnea (Figuras 4E, 4F, 5E e 5F). O entropion medial é corrigido através da remoção da pele que se enrola para dentro e da libertação da tensão do ligamento cantal medial. A remoção das carúnculas elimina a triquíase caruncular.

Foi relatado que algumas alterações corneanas associadas a traumatismos e irritações crónicos da córnea (tais como fibrose, vascularização e pigmentação da córnea) deixam de progredir e chegam mesmo a melhorar após a cantoplastia medial e o tratamento tópico (Figuras 6B, 6C, 6E, 6F e 8) (Allgoewer et al., 2016). É comum que estes pacientes iniciem um tratamento de longa duração com lacrimostimulantes/imunomoduladores tópicos, tais como a ciclosporina A ou o tacrolimus, que demonstraram reduzir a pigmentação e a inflamação da córnea, aumentando assim a transparência da córnea e melhorando a visão (Crasta et al., 2023).

As cantoplastias mediais têm um impacto significativo na conformação dos pacientes submetidos a este procedimento, resultando em alterações consideráveis na sua aparência (Figuras 6A, 6D, 9A e 9B). Embora este resultado pretendido não influencie a decisão clínica de escolher esta técnica cirúrgica quando indicada, afeta significativamente os donos. Por conseguinte, é importante garantir que os donos sejam plenamente informados sobre os resultados estéticos do procedimento.

Um inquérito aos donos de cães braquicefálicos submetidos a cantoplastia medial revelou que os donos estavam muito satisfeitos com os resultados clínicos e estéticos. Após este procedimento, os donos relataram uma redução na necessidade de limpeza periocular, diminuição do corrimento ocular e melhoria do conforto ocular (Andrews et al., 2023).

Conclusão

A cantoplastia medial é uma técnica cirúrgica realizada em cães braquicefálicos que corrige, com complicações mínimas, as anomalias anatómicas das pálpebras que causam doença da superfície ocular e deficiência visual. Desempenha um papel importante no tratamento da BOS e, a par da medicação, melhora o conforto e a qualidade de vida dos animais submetidos a este procedimento.

Embora a literatura sobre a BOS e a cantoplastia medial documente principalmente casos caninos, raças felinas com braquicefalia acentuada, como o persa, também apresentam doenças da superfície ocular associadas (O’Neill et al., 2019). Dado que a anatomia do canto medial do olho do gato é semelhante à do cão, presume-se que a técnica cirúrgica em gatos seja semelhante à descrita para cães, com benefícios potencialmente semelhantes com base na experiência dos autores.

Uma vez que o tratamento médico por si só é insuficiente para melhorar a saúde da superfície ocular e travar a progressão dos sinais clínicos associados à BOS, a cantoplastia medial deve ser recomendada para todos os pacientes caninos com doença da superfície ocular relacionada com a BOS. Deve também ser considerada para pacientes braquicefálicos sem doença evidente da superfície ocular, a fim de reduzir a incidência de doença da córnea associada à BOS.

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