A parede abdominal estende-se desde o diafragma até à pélvis, abrangendo a maior cavidade do corpo. As ruturas da parede abdominal ocorrem mais frequentemente em resultado de traumatismos por impacto e são classificadas de acordo com a sua localização: paracostal, lateral, pré-púbica, ventral, inguinal e femoral (Smeak, 2018). Neste artigo, iremos centrar-nos no diagnóstico e tratamento da rutura do tendão pré-púbico.
Nos cães, o tendão pré-púbico é constituído por fibras do músculo reto abdominal e dos músculos oblíquos interno e externo, que formam a parede abdominal ventral. Nos gatos, não existe um tendão propriamente dito. Em vez disso, o tendão do músculo pectíneo fixa-se à eminência ileopúbica e as cruras do anel inguinal superficial inserem-se na borda cranial do púbis, de ambos os lados da eminência (Constantinescu et al., 2007).
Causas e consequências da rutura do tendão pré-púbico
Os acidentes de viação são responsáveis pela maioria dos casos de rutura do tendão pré-púbico (Beittenmiller et al., 2009). Dada a natureza traumática desta apresentação, são comuns lesões concomitantes; em particular, observam-se frequentemente lesões ortopédicas, como fraturas pélvicas. Qualquer órgão na área do defeito corre o risco de herniar; isto inclui frequentemente a bexiga, o cólon ou o útero, ou estruturas longas e móveis, como o intestino delgado e o omento.
Sinais clínicos
Os pacientes com quadros agudos podem apresentar sinais de choque ou dificuldade respiratória e, frequentemente, sentem dor intensa. Por conseguinte, devem ser tomadas medidas de estabilização de emergência antes de se proceder a investigações adicionais.
A disúria associada à herniação da bexiga, bem como o inchaço e os hematomas na região abdominal caudoventral e na região inguinal, podem levantar a suspeita de lesão da parede corporal. No entanto, os sinais clínicos associados à rutura do tendão pré-púbico podem não ser imediatamente evidentes e podem evoluir ao longo do tempo.
Diagnóstico
O diagnóstico envolve uma combinação de palpação e exames de imagem. A remoção do pêlo na região ventral do abdómen pode ajudar a revelar assimetria abdominal, bem como hematomas, que podem ser extensos. Os inchaços podem ser total ou parcialmente redutíveis.
A radiografia pode ser utilizada para identificar a rutura da parede corporal e a herniação de órgãos abdominais (Figura 1), bem como para avaliar lesões ortopédicas concomitantes. A ecografia da área pode ajudar a identificar o conteúdo abdominal herniado, como a bexiga ou os intestinos.
Quando disponível, a tomografia computorizada (TC) é frequentemente utilizada devido à natureza politraumática do quadro clínico; no entanto, o diagnóstico pode normalmente ser estabelecido sem a necessidade de exames de imagem avançados.
Tratamento inicial
O tratamento deve dar prioridade à estabilização do paciente. A natureza exata desta estabilização dependerá do respetivo quadro clínico. É frequentemente necessária analgesia à base de opióides, fluidoterapia intravenosa e suplementação com oxigénio. Se houver herniação da bexiga ou suspeita de rutura da bexiga, é indicada a colocação de um cateter urinário de permanência até que o paciente esteja suficientemente estável para ser submetido a uma anestesia prolongada.
Momento da cirurgia
A cirurgia deve ser adiada até que o paciente esteja totalmente estabilizado. Embora exista algum debate na literatura sobre o momento ideal para a cirurgia, a maioria das ruturas do tendão pré-púbico resulta em grandes defeitos e apresenta baixo risco de estrangulamento dos órgãos aprisionados. A cirurgia pode, portanto, ser adiada para dar tempo à resolução dos hematomas e do inchaço dos músculos lesionados (Peterson et al., 2015).
A exploração cirúrgica imediata é indicada quando se identifica estrangulamento das vísceras abdominais ou em casos em que há suspeita de rutura gastrointestinal, como a presença de gás abdominal livre nas imagens de diagnóstico.
Princípios e abordagem cirúrgicos
Posicione o paciente em decúbito dorsal com os membros posteriores relaxados. A cateterização da uretra antes da cirurgia pode ajudar na identificação intraoperatória, evitando assim o aprisionamento acidental durante o encerramento dos defeitos. Deve também ser preparada uma área ampla com os pelos aparados.
É realizada uma abordagem na linha média do abdómen e uma exploração abdominal completa para avaliar lesões concomitantes. O tecido necrótico deve ser desbridado e as lesões noutros órgãos devem ser tratadas de forma adequada (por exemplo, resseção do intestino perfurado ou desvitalizado). Deve-se então identificar a localização exata da rutura e recolocar o tecido herniado na sua localização anatómica normal (Figura 2).
Sempre que possível, é preferível utilizar tecido do próprio paciente para a reparação em vez de materiais sintéticos, como a malha, uma vez que estes aumentam o risco de infeções no local da cirurgia (Beittenmiller et al., 2009). O defeito deve ser fechado anatomicamente e sem tensão. Embora as suturas cruzadas ou em colchão ajudem a distribuir a tensão, os defeitos de maiores dimensões podem ser difíceis de fechar; nesse caso, são frequentemente utilizados retalhos musculares, como o retalho do músculo reto abdominal, para cobrir o defeito (Smeak, 2018).
Devem ser utilizadas suturas de polidioxanona, nylon monofilamento ou polipropileno em tecidos resistentes, como os tendões ou a fáscia, garantindo que sejam feitas pontadas adequadas. A pré-posição das suturas permite uma boa visualização durante a sua colocação, evitando a incorporação de estruturas abdominais vitais (Figura 3). As suturas mais profundas são, então, atadas em primeiro lugar.
Em gatos e cães de pequeno porte, as suturas podem ser colocadas através do forame obturatório, garantindo que nenhum tecido mole fique preso entre a sutura e o osso, uma vez que isso pode levar ao afrouxamento prematuro da reparação. Em pacientes de maior porte, é aconselhável perfurar orifícios na borda púbica para criar um ponto de fixação para suturar os remanescentes do tendão pré-púbico e do músculo abdominal caudoventral rompido ao púbis.
Fechamento
Feche qualquer rutura concomitante que atravesse o anel inguinal/ligamento inguinal. Se a rutura se estender à região femoral, fixe as aponeuroses do músculo abdominal à fáscia da área femoral medial. É necessário ter cuidado para evitar o aprisionamento das estruturas neurovasculares. Uma vez concluída a herniorrafia, o encerramento abdominal deve seguir o procedimento de rotina.
Cuidados pós-operatórios
Deve ser administrada analgesia adequada durante todo o período pós-operatório e de convalescença. Inicialmente, isto envolverá provavelmente opióides, tais como a metadona e a buprenorfina, juntamente com anti-inflamatórios não esteroides e/ou gabapentina. O paracetamol também deve ser administrado a pacientes caninos durante um período de 10 a 14 dias, conforme necessário. Será necessário repouso estrito na gaiola durante um período de quatro a seis semanas. Além disso, é essencial evitar autotraumatismos na zona cirúrgica e o aumento da pressão intra-abdominal que possa ser causado por ansiedade ou esforço físico. Os pacientes caninos devem ser mantidos com trela quando saírem da gaiola para fazer as suas necessidades.
Prognóstico e complicações
O prognóstico é geralmente determinado por lesões concomitantes, mas a mortalidade em casos de rutura do tendão pré-púbico é considerada baixa.
Para além das complicações cirúrgicas de rotina, tais como rutura da ferida e infeção, têm sido relatados casos de necrose cutânea e aprisionamento acidental da uretra durante a colocação da sutura. Os donos e os profissionais de saúde veterinária devem também estar cientes de que existe um risco de cerca de 15% de falha da herniorrafia, o que pode ocorrer no primeiro mês após a reparação (Smeak, 2014). O cumprimento rigoroso das restrições ao exercício pós-operatório e a prevenção criteriosa da tensão durante a herniorrafia devem limitar o risco de complicações pós-operatórias.
Pontos-chave
- As ruturas traumáticas da parede corporal podem não ser evidentes na apresentação
- As lesões concomitantes são comuns e podem ter de ser tratadas em primeiro lugar
- É sempre necessária uma exploração abdominal completa
- Podem ser necessárias técnicas específicas, tais como retalhos musculares, para um encerramento sem tensão
- A pré-colocação de suturas interrompidas facilita a herniorrafia e ajuda a distribuir a tensão.
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junho 2027
Referências (clique para expandir)
| Beittenmiller, M. R., Mann, F. A., Constantinescu, G. M. e Luthr, J. K. | 2009 | Anatomia clínica e reparação cirúrgica da hérnia pré-púbica em cães e gatos. Journal of the American Animal Hospital Association, 45, 284-290 |
| Constantinescu, G. M., Beittenmiller, M. R., Mann, F. A. T. e Constantinescu, I. | 2007 | Anatomia clínica do tendão pré-púbico no cão e uma comparação com o gato. Revista de Investigação Médica e Cirúrgica, 14, 79-83 |
| Peterson, N. W., Buote, N. J. e Barr, J. W. | 2015 | O impacto do momento da cirurgia e da intervenção no resultado em cães e gatos vítimas de traumatismos. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (San Antonio), 25, 63-75 |
| Smeak, D. | 2014 | Reparação de hérnia pré-púbica. Em: Bojrab, M. J., Waldron, D. e Tooms, J. (eds.) Current Techniques in Small Animal Surgery, 5.ª ed. Teton NewMedia, Nova Iorque, pp. 584-587 |
| Smeak, D. | 2018 | Reconstrução da parede abdominal e hérnias. Em: Tobias, K. M. e Jackson, M. L. (eds.) Cirurgia Veterinária: Pequenos Animais, 2.ª ed. Elsevier, St. Louis, pp. 1564-1591 |
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