Os sopros cardíacos, inocentes ou patológicos, são frequentemente detetados em cães e gatos jovens, com resultados que dependem da origem do sopro. No entanto, pouco se sabe sobre a prevalência e as caraterísticas dos sopros inocentes na população canina e felina em geral.
O que é um sopro cardíaco?
Tanto os sopros inocentes como os patológicos partilham muitas caraterísticas fisiológicas. Em primeiro lugar, ambos são o resultado de um fluxo sanguíneo turbulento, que ocorre quando o fluxo laminar cessa. O fluxo sanguíneo segue a lei de Darcy: o fluxo é igual à diferença de pressão ao longo de uma estrutura tubular, dividida pela sua resistência. Inicialmente, o fluxo pode aumentar linearmente com um aumento da pressão anatómica; no entanto, após um determinado limiar, o fluxo deixa de seguir uma trajetória linear e aumenta à raiz quadrada da pressão anatómica. Por conseguinte, após determinados níveis de gradiente de pressão, o fluxo torna-se turbulento, como se explica na Figura 1.
Para determinar se um fluido segue um fluxo laminar (organizado) ou turbulento (desorganizado), podemos utilizar o número de Reynold. Este é um número adimensional utilizado na mecânica dos fluidos para indicar se o escoamento de um fluido numa estrutura tubular é estável ou turbulento. Se o número de Reynold for superior a 2.000Re, o fluxo é provavelmente turbulento, e vice-versa. A turbulência é agravada por altas velocidades, grande diâmetro do vaso, alta densidade do fluido e baixa viscosidade.
O que é um sopro cardíaco inocente?
No início do séculoXX, o Dr. George Frederic Still foi a primeira pessoa a documentar sopros inocentes em doentes pediátricos, tendo identificado que os doentes sem doença cardíaca podiam ter sopros e galopes. De facto, os sopros cardíacos patológicos estão frequentemente associados a doenças cardíacas congénitas e a fatores de risco adicionais, como um histórico familiar de doença cardíaca, anomalias cromossómicas, exposição a toxinas e infeções uterinas no período perinatal ou parto pré-termo (Frank e Jacobe, 2011). Além disso, os sopros podem ser sistólicos ou diastólicos, mas a maioria dos sopros cardíacos inocentes são sistólicos e suaves (ou seja, intensidade inferior a 3/6) (Figura 2).
Como identificar um sopro inocente
Existem quatro tipos de sopros inocentes encontrados nas pessoas: O sopro vibratório de Still, o sopro de fluxo pulmonar, o sopro de fluxo sistémico supraclavicular e os zumbidos venosos.
Sopros vibratórios de Still
Os sopros de Still são descritos como sons vibratórios breves, com intensidade entre 1/6 e 3/6, médio-sistólicos, com som grave. Foram comparados ao som de uma harpa da Ilha Eólia. Tendem a ser mais altos em posição supina devido a um maior retorno venoso. A causa não é clara, mas existem várias hipóteses, como a presença de bandas fibrosas no ventrículo esquerdo, um pequeno tamanho da aorta, uma inserção da válvula tricúspide na via de saída direita, um aumento do débito cardíaco com bradicardia, vibrações das estruturas cardíacas e uma menor elasticidade aórtica quando a contratilidade ventricular aumenta.
Sopros de fluxo pulmonar
Os sopros de fluxo pulmonar têm caraterísticas semelhantes aos sopros de Still, mas são mais ásperos, com um som agudo. A sua intensidade aumenta com o aumento do retorno venoso; por isso, os sopros são mais evidentes na inspiração e com a posição supina.
Sopros de fluxo sistémico supraclaviculares
Os sopros de fluxo sistémico supraclaviculares são ásperos, têm um padrão crescendo-decrescendo e, tal como todos os outros sopros inocentes, têm uma intensidade inferior a 3/6. Representam o fluxo normal da aorta para as artérias do pescoço e da cabeça.
Zumbidos venosos
Os zumbidos venosos são sopros contínuos e graves, audíveis na entrada torácica (parte inferior do pescoço) e correspondem ao retorno venoso da veia cava superior. Normalmente desaparecem numa posição de pé devido a um retorno venoso reduzido da parte superior do corpo. Os sopros inocentes são muito comuns em crianças e praticamente todas as crianças terão um sopro durante a sua infância. No entanto, menos de 1 por cento dos sopros auscultados são patológicos.
Por este motivo, foram propostas diretrizes em medicina humana para evitar investigações e despesas desnecessárias. Numa revisão recente de 2014, o ecocardiograma transtorácico para investigação de presumíveis sopros inocentes foi considerado "raramente apropriado" (Campbell et al., 2014).
Diagnóstico de sopros inocentes
Os sopros inocentes em animais de companhia têm caraterísticas semelhantes às descritas em pessoas; no entanto, existe menos informação disponível e não são universalmente classificados pela sua etiologia. Os sopros inocentes são normalmente suaves, de grau 1/6 ou 2/6, sistólicos e normalmente desaparecem por volta dos seis meses de idade. Para além disso, podem ser dinâmicos e mudar de intensidade durante ou após exercício ou excitação.
As possíveis causas de sopros inocentes em animais de estimação são várias e incluem um aumento do débito cardíaco e uma aorta mais estreita. No entanto, muitas causas não estão associadas a doenças cardíacas, como a gravidez, a febre ou a anemia.
A gravidez está associada a um aumento do volume circulante que resulta num aumento do débito cardíaco (Mishra et al., 1992). O stress térmico (ou seja, o calor) aumenta o débito cardíaco, mas o volume sistólico é reduzido ou mantido, pelo que, considerando que o débito cardíaco é o produto da frequência cardíaca e do volume sistólico, a frequência cardíaca aumenta (Wilson e Crandall, 2011). Os atletas têm um volume sistólico maior e isso também foi demonstrado em cães (O'Brien e Rogers, 1999; Stepien et al., 1998; Wilson e Crandall, 2011). Finalmente, a anemia leva à redução da viscosidade do sangue, levando a um aumento no número de Reynold e fluxo turbulento (Mesihović-Dinarević et al., 2005).
Exemplos de casos
Estudos em Boxers e Whippets
Um problema no diagnóstico de sopros inocentes é a variabilidade interobservador. Num estudo com 27 Boxers, uma raça frequentemente diagnosticada com sopros, a concordância foi boa em repouso, mas reduziu-se acentuadamente após o exercício (Höglund et al., 2004). Isto levanta o problema da fiabilidade da auscultação para determinar se um sopro é inocente ou patológico. No entanto, é razoável acreditar que a concordância aumenta com o aumento da intensidade.
Um segundo estudo prospetivo em Boxers envolveu cachorros sem doença cardíaca estrutural e acompanhou-os durante 40 meses (Höglund et al., 2011). O estudo demonstrou que as velocidades aórtica e pulmonar não se alteraram significativamente ao longo do tempo e a intensidade dos sopros variou com a idade e os níveis de stress. Neste estudo, 2/19 cães apresentaram um sopro 3/6 após o exercício, apesar da ausência de doença cardíaca estrutural (Höglund et al., 2011).
Numa população italiana de 500 Boxers com mais de um ano de idade, a doença cardíaca foi encontrada em 17,8% dos cães e consistia em estenose subaórtica ou estenose pulmonar. Nenhum dos cães com um sopro cardíaco classificado como 1/6 ou 2/6 tinha doença cardíaca congénita, o que levou a que 35 por cento dessa população tivesse sopros inocentes (Bussadori et al., 2001).
Os whippets também são frequentemente diagnosticados com sopros inocentes e um estudo demonstrou que os cães com corações normais tinham maior probabilidade de apresentar um sopro inocente se tivessem velocidades aórticas e pulmonares mais elevadas, juntamente com um débito cardíaco elevado. Porém, os valores de hematócrito e hemoglobina não mostraram uma relação significativa com a presença de sopros (Bavegems et al., 2011).
Estudos em cães jovens adultos
Outro estudo relatou sopros inocentes em cães jovens adultos e, embora tenha sido realizado em apenas 95 cães, não foram observadas predisposições de raça. No grupo de estudo, a prevalência de sopros inocentes variou entre 6 e 12 por cento, dependendo dos critérios ecocardiográficos utilizados (Drut et al., 2015).
O papel dos biomarcadores
Por fim, um estudo com 186 cães saudáveis investigou o papel do NT-proBNP na diferenciação de sopros cardíacos inocentes e patológicos. O biomarcador não foi capaz de excluir uma doença cardíaca congénita, mas os sopros que eram mais longos do que 80% da sístole eram provavelmente patológicos (Marinus et al., 2017). Para avaliar a duração de um sopro, é necessário um fonocardiograma (ou seja, a partir de um estetoscópio digital), o que raramente está disponível na prática.
Estudos em diferentes contextos
A prevalência de sopros inocentes numa população muito grande de cães (76.301) e gatos (57.025) de abrigos foi de 0,1% e 0,16%, respetivamente. Foram encontrados valores semelhantes para a prevalência de doença cardíaca congénita em cães (0,13%) e gatos (0,14%) (Schrope, 2015). Num ambiente de referência, a prevalência de doença cardíaca congénita foi mais elevada por razões óbvias, com cães a 17% e gatos a 5% (MacDonald, 2006).
Considerações finais
Em resumo, os sopros inocentes não são frequentes; no entanto, a diferenciação precoce dos sopros patológicos pode alterar o curso de ação. Existem caraterísticas do sopro que podem ajudar-nos a compreender se é mais provável que um sopro seja inocente ou devido a uma doença cardíaca subjacente. Os sopros inocentes são sistólicos, suaves (menos de 3/6) e geralmente desaparecem com o tempo.
O padrão de ouro para excluir uma doença cardíaca subjacente, especialmente em raças predispostas, continua a ser a ecocardiografia - um teste não invasivo e amplamente disponível.
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