O tratamento dos felinos diabéticos pode ser um desafio. Sabemos que a monitorização da resposta à insulina e a prevenção da hiper e hipoglicemia são vitais para o sucesso do controlo dos sinais clínicos. No entanto, as curvas de glicose no sangue podem ser influenciadas pelo stress na clínica veterinária (Sparkes et al., 2015) e a colheita de várias amostras de sangue pode causar stress e associações negativas. As alternativas incluem a medição da glucose sanguínea em casa por proprietários dispostos a fazê-lo (Hazuchova et al., 2017), mas, mesmo que isto seja bem sucedido, pode haver uma variação diária nas curvas que alteraria as decisões de tratamento (Alt et al., 2007).
Os monitores contínuos de glucose (CGM) são utilizados com frequência crescente na prática clínica de pequenos animais para monitorizar pacientes diabéticos caninos e felinos, parecendo oferecer uma solução para o problema da interpretação de curvas únicas de glucose no sangue e evitando a punção venosa em série. Os dispositivos são geralmente bem tolerados e fáceis de colocar, e pesquisas recentes mostraram que eles podem desempenhar um papel importante no tratamento de diabéticos felinos. Este artigo irá discutir estas provas, descrever o procedimento de colocação, discutir as complicações e explicar quando é que um dispositivo deste tipo pode ser mais útil para o doente felino diabético.
O sistema CGM mais utilizado atualmente é o "FreeStyle Libre" (Abbott), que consiste num pequeno disco sensor colocado no animal (Figura 1), que mede a glicose intersticial, e numa aplicação para telemóvel ou num dispositivo leitor que armazena os dados do disco sensor. Para além de fornecer uma leitura da glicose, o telemóvel ou o leitor terá uma seta que indica se a glicose intersticial está a subir ou a descer. O dispositivo, ao contrário dos sistemas anteriores, não necessita de ser calibrado com a glucose no sangue e pode efetuar leituras durante 14 dias, embora possa não funcionar durante este período nos gatos. O disco do sensor pode armazenar até oito horas de dados que são depois facilmente transferidos para o telemóvel ou dispositivo de leitura.
A exatidão do FreeStyle Libre foi avaliada em humanos, comparando-se favoravelmente com a glicemia capilar, e três estudos recentes em gatos demonstraram uma boa concordância entre as leituras de glicemia intersticial e sanguínea (Deiting e Mischke, 2021; Del Baldo et al., 2021; Shea e Hess, 2021). No entanto, o intervalo de tempo para o equilíbrio entre o sangue e o interstício deve ser considerado quando existem discrepâncias entre os resultados. Del Baldo et al. (2021) demonstraram que, durante alterações rápidas da glucose no sangue, podem existir diferenças acentuadas entre os dois compartimentos, facto que deve ser tido em conta na interpretação dos resultados. Deiting e Mischke (2021) comentam igualmente certas leituras que apresentam grandes diferenças entre a glicose intersticial e a glicose sanguínea, nomeadamente em certos doentes.
Todos os resultados não plausíveis devem ser verificados através da medição da glicose no sangue e as tendências devem ser analisadas, tendo em conta as limitações do dispositivo. O sistema foi concebido para seres humanos com diabetes, pelo que tem parâmetros predefinidos para essa espécie. O sistema "Libre 2" permite a ativação de um alarme quando a glicose intersticial se situa acima ou abaixo de determinados parâmetros, embora este possa ser desativado.
Aplicação do dispositivo
A grande maioria dos sensores pode ser colocada em doentes conscientes, mas a colocação do sensor requer um pouco de pressão, pelo que, para alguns doentes felinos e quando não têm experiência na colocação de sensores, pode ser útil a sedação ou a ansiólise com gabapentina ou butorfanol. Se os doentes diabéticos forem sedados para outros procedimentos (por exemplo, imagiologia), deve aproveitar-se a oportunidade para colocar um sensor. Cada sensor é fornecido com um dispositivo aplicador (Figura 2) que é necessário para colocar o disco do sensor.
O dispositivo pode ser colocado em qualquer local e os estudos têm utilizado diferentes locais. O pescoço dorsal pode ser utilizado em gatos (Shea e Hess, 2021), ou o tórax dorsal caudal à omoplata (Figura 3; Deiting e Mischke, 2021; Shoelson et al., 2021). É importante aparar a zona cuidadosamente, limpá-la para remover a sujidade (toalhetes são fornecidos com o sensor) e deixá-la secar completamente antes da aplicação.
Embora o disco do sensor tenha adesivo, o autor adiciona "pontos" de cola de tecido (cianoacrilato) à volta da borda da área adesiva ou as bordas podem "levantar" com o tempo (Figura 4); a mesma estratégia foi adoptada em estudos recentes (Del Baldo et al., 2021; Shea e Hess, 2021). Num estudo com 34 gatos diabéticos, os autores não utilizaram adesivo adicional, mas fixaram os bordos com suturas, o que, segundo eles, foi bem tolerado (Deiting e Mischke, 2021). Na experiência do autor, isto não é necessário.
A interferência do doente é pouco frequente e, em geral, não é necessário cobrir o sensor. Nos gatos, os pensos e as t-shirts causam stress e podem limitar o comportamento normal e afetar as leituras. Se o sensor for colocado no pescoço, alguns médicos cobrem-no com um penso solto ou uma coleira de tecido (Del Baldo et al., 2021). Uma coleira Buster macia, quando muito, é utilizada em gatos na clínica do autor.
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O sensor deve ser digitalizado de oito em oito horas para carregar os dados para um telemóvel ou dispositivo de leitura. Os resultados podem ser enviados pelos clientes para o CAMV utilizando a aplicação, ou o leitor pode ser ligado a um computador para carregar os dados depois de instalado o software necessário. A Figura 6 mostra um exemplo de um relatório que tem várias caraterísticas, incluindo gráficos diários, glicose média diária e proporção de tempo em que a glicose intersticial está dentro de determinados parâmetros (mais uma vez, predefinidos para os seres humanos). Os gráficos tendem a ser a informação mais útil obtida.
O sistema pode ser utilizado em ambiente clínico em pacientes diabéticos recentemente diagnosticados para avaliar a resposta à insulina e a duração do seu efeito, após o qual o paciente tem alta com o sensor colocado. Os gatos com cetoacidose diabética (CAD), diabéticos instáveis (por exemplo, sinais clínicos persistentes, episódios persistentes de hiperglicémia ou hipoglicémia, suspeita de sobre-regulação de Somogyi) ou os doentes felinos que se aproximam da remissão também podem beneficiar.
O CGM pode ser utilizado em doentes sépticos ou críticos em que a hipoglicemia seja uma preocupação, ou em doentes que estejam a receber infusões contínuas de insulina ou de glucose. No entanto, estas indicações ainda não foram estudadas em gatos e deve ser tido em conta o desfasamento temporal entre a glicose no sangue e a glicose intersticial, que é particularmente evidente durante alterações rápidas da glicose no sangue (Del Baldo et al., 2021). Nestes doentes, recomenda-se a validação dos resultados com a medição da glucose no sangue antes de ajustar os protocolos de tratamento.
O autor considerou-a mais útil em gatos que se aproximam da remissão, em doentes com cetoacidose diabética e em animais em que é muito provável que o stress na clínica influencie a interpretação da curva de glicose e as decisões sobre a dose de insulina. A Figura 6 mostra dados de um dispositivo FreeStyle Libre num gato que está a entrar em remissão diabética.
Um estudo recente examinou as complicações do dispositivo FreeStyle Libre em 20 gatos (Shoelson et al., 2021). Foi colocado um total de 33 sensores, a maioria dos quais sobre o tórax dorsolateral. As complicações mais comuns foram o descolamento precoce do sensor (15 por cento) e outras complicações relacionadas com o local da pele onde o sensor foi fixado, principalmente irritação ligeira da pele, mas dois gatos tiveram erosão ou abcesso. Os autores deste estudo consideraram que a cola adicional de cianoacrilato aplicada na superfície do sensor voltada para a pele poderia ter contribuído para o trauma cutâneo, particularmente se o sensor fosse removido prematuramente. Parece sensato ser cauteloso com a quantidade de cola utilizada. Shea e Hess (2021) utilizaram cola de cianoacrilato em pequenas quantidades e registaram uma irritação cutânea mínima.
O crescimento do pelo na zona de colocação do sensor pode ser lento (Figura 7) e, em gatos pontiagudos, a zona pode voltar a ter pelo de cor diferente.
Deiting e Mischke (2021) observaram que uma duração reduzida da função do sensor era comum nos seus pacientes, com a ocorrência de descolamento prematuro do sensor, levando a um tempo médio de funcionamento de 8,3 dias. Além disso, no seu estudo de gatos que receberam alta com sensores, Shea e Hess (2021) descobriram que o tempo médio de atividade do sensor foi de sete dias e que, em 80 por cento das colocações, a falha ou deslocação do sensor foi comunicada antes do final do período de estudo de 13 dias. Este elevado número de falhas do sensor pode estar relacionado com o posicionamento (todos no pescoço dorsal), sugerindo que a taxa de descolamento mais baixa no estudo de Shoelson (15 por cento) pode estar relacionada com a colocação no tórax lateral (Shoelson et al., 2021).
Os sensores são concebidos para a pele humana e, em doentes humanos, estão disponíveis vários pensos e bandas para fixar os sensores. Os gatos têm uma grande mobilidade e uma pele fina e, em doentes debilitados, o pequeno cateter pode deslocar-se facilmente. Durante os dias de colocação do sensor, o pelo pode voltar a crescer e soltar o adesivo. Os proprietários devem ser alertados para o facto de poder ocorrer um descolamento prematuro do sensor, e os custos dessa complicação e da substituição do sensor devem ser tidos em conta.
O sistema FreeStyle Libre CGM tem um limite superior de medição da glicose intersticial de 27,8 mmol/l e as leituras acima deste nível são registadas como "Hi". Isto é potencialmente uma limitação em gatos com cetoacidose diabética, por exemplo, uma vez que podem ser extremamente hiperglicémicos, e também em gatos mal controlados, onde essa informação adicional pode ser útil.
O CGM pode ser uma ferramenta útil no tratamento de gatos diabéticos. No entanto, os dados devem ser interpretados em conjunto com parâmetros clínicos indicativos de resposta (peso, ingestão de água, apetite) e as limitações do sistema de monitorização devem ser reconhecidas. Pode haver discrepância entre a glucose intersticial e a glucose sanguínea, particularmente durante alterações rápidas da glucose sanguínea, quando pode ocorrer um desfasamento entre os dois compartimentos. O sensor FreeStyle Libre foi recentemente estudado em felinos diabéticos e é bem tolerado, com boa precisão, mas o deslocamento prematuro do sensor é comum e a duração da função do sensor é provavelmente inferior aos 14 dias completos durante os quais o sensor funciona em humanos.