Prise en charge de l'état de mal épileptique et des crises en grappes chez les chiens et les chats

L’état de mal épileptique et les crises en grappes constituent des urgences neurologiques courantes, tant en médecine générale qu’en médecine spécialisée. L’état de mal épileptique se définit par une crise prolongée de plus de cinq minutes ou par au moins deux crises successives sans retour à la conscience entre les crises. Les crises en grappes sont définies comme la survenue de plus de deux crises spontanément résolutives sur une période de 24 heures. Un traitement précoce est essentiel pour minimiser le risque de complications systémiques graves et de lésions cérébrales irréversibles. Une durée de trente minutes constitue le seuil au-delà duquel un état de mal épileptique convulsif peut entraîner des complications permanentes et des lésions neuronales.

Dans cet article, nous aborderons la prise en charge de l’état de mal épileptique chez les chiens et les chats atteints d’épilepsie idiopathique ou d’épilepsie structurelle, cette dernière étant liée à une affection cérébrale structurelle telle qu’une néoplasie ou une maladie inflammatoire du cerveau.

Traitement de première intention

L’administration rectale de diazépam constitue un traitement de première intention dans la prise en charge d’urgence des crises à domicile ou dans les situations où un accès veineux n’a pas encore été établi. La posologie recommandée pour l’administration rectale ou intraveineuse de diazépam est de 0,5 à 1 mg/kg. Les patients recevant un traitement à long terme par phénobarbital peuvent nécessiter des doses plus élevées de diazépam (2 mg/kg) en raison de l’induction des enzymes hépatiques du cytochrome P450, entraînant une augmentation du métabolisme du diazépam et de ses métabolites. L’absorption intramusculaire du diazépam est variable ; cette voie d’administration n’est donc pas recommandée. L’administration de diazépam chez le chat a été associée à une nécrose hépatique aiguë. Cependant, cette complication n’a été rapportée qu’après une administration orale de diazépam ; par conséquent, l’administration parentérale de diazépam en situation d’urgence ne doit pas être exclue chez le chat.

Dans une étude récente, l’administration intranasale de midazolam chez les chiens présentant un état de mal épileptique ou des crises en grappes s’est révélée plus efficace que l’administration rectale de diazépam pour contrôler l’état de mal épileptique chez les chiens (Charalambous et al., 2019). La posologie recommandée du midazolam administré par voie intranasale, intramusculaire ou intraveineuse chez les chiens et les chats est de 0,2 mg/kg. Le midazolam par voie intranasale est administré à l’aide d’un atomiseur relié à une seringue (Figure 1). Si le volume est supérieur à 1 mL, le midazolam peut être réparti entre les deux narines.

La sédation et l’ataxie sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés après l’administration de benzodiazépines. Si la crise ne s’arrête pas ou si le chien ou le chat présente une seconde crise, l’administration de benzodiazépines peut être répétée. L’administration peut être répétée jusqu’à trois fois en 24 heures. Il est recommandé d’attendre deux minutes entre chaque administration en bolus.

En cas de crises récurrentes après deux bolus de benzodiazépines, il est recommandé d’administrer un troisième bolus, immédiatement suivi d’une perfusion intraveineuse à débit constant (CRI) de benzodiazépines. Le midazolam peut être considéré comme une benzodiazépine plus puissante et plus sûre que le diazépam. Le diazépam présente certains risques lorsqu’il est administré en perfusion à débit constant, car il peut être adsorbé par les matériaux plastiques, ce qui entraîne une perte d’efficacité du médicament. De plus, le diazépam est sensible à la lumière. En cas d’utilisation du diazépam, le circuit d’administration doit être protégé de la lumière et changé toutes les deux heures. Il convient également de faire preuve de prudence lors de l’administration d’autres médicaments par cette voie, car de nombreux médicaments peuvent former des précipités lorsqu’ils sont administrés en association avec le diazépam. La posologie pour une perfusion à débit constant de diazépam varie entre 0,1 et 0,5 mg/kg/heure. Pour le midazolam, la posologie varie entre 0,05 et 0,3 mg/kg/heure.

Traitement de deuxième intention

Le lévétiracétam et le phénobarbital sont utilisés comme médicaments de deuxième intention lorsque le traitement de première intention n’a pas permis de contrôler les crises. Cependant, ces médicaments peuvent également être administrés plus tôt, indépendamment de la réponse au traitement de première intention, afin de maintenir un contrôle adéquat des crises à court et à long terme.

Chez les chiens et les chats sujets aux crises en grappes, un traitement pulsé par lévétiracétam peut être envisagé pour traiter les crises et tenter de prévenir la survenue de crises en grappes sévères ou d’un état de mal épileptique. Une dose initiale de 40 à 60 mg/kg, administrée par voie orale ou intraveineuse, peut être administrée après une crise, suivie de 20 mg/kg toutes les huit heures jusqu’à l’absence de crise pendant 48 heures.

L’ataxie et la sédation sont des effets indésirables fréquemment rapportés. Certaines données indiquent que la suspension de lévétiracétam peut être administrée et absorbée par voie rectale (Cagnotti et al., 2018). Le lévétiracétam n’est pas métabolisé par le foie ; il constitue donc une option appropriée chez les patients atteints d’une maladie hépatique. Son élimination étant rénale, la prudence est toutefois de mise chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Si les benzodiazépines parviennent à contrôler l’état de mal épileptique ou les crises en grappes, le phénobarbital doit être envisagé comme traitement anticonvulsivant d’entretien à long terme si le patient ne reçoit pas encore de traitement d’entretien. Le phénobarbital peut également être envisagé comme prochaine étape thérapeutique si les bolus de benzodiazépines ne permettent pas de contrôler les crises.

Le phénobarbital peut être administré par voie parentérale en dose de charge afin d’atteindre rapidement une concentration à l’état d’équilibre, si nécessaire. La dose de charge de phénobarbital n’est administrée qu’aux patients n’ayant pas encore reçu ce médicament. La dose de charge de phénobarbital est de 12 à 24 mg/kg par voie intraveineuse. Il est toutefois recommandé d’administrer de petits bolus de 2 à 4 mg/kg, répétés toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet souhaité, sans toutefois dépasser 24 mg/kg sur 24 heures.

La forme parentérale du phénobarbital peut également être administrée par voie intramusculaire. Les effets indésirables du phénobarbital comprennent une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation. Une surveillance étroite est recommandée pendant l’administration de la dose de charge de phénobarbital. Le traitement doit être remplacé dès que possible par une administration orale régulière, à raison de deux prises par jour.

Traitement de troisième intention

Le traitement de troisième intention correspond à l’utilisation d’agents anesthésiques pour contrôler l’activité épileptique. Les agents recommandés sont la kétamine, la (dex)médétomidine, les barbituriques (thiopental ou pentobarbital) et les anesthésiques par inhalation. Les anesthésiques généraux, en particulier les barbituriques, suivis du propofol et des anesthésiques par inhalation, peuvent être associés à des problèmes de sécurité et à un taux plus élevé de complications hospitalières. Il est donc préférable de privilégier en premier lieu les agents présentant le meilleur profil de sécurité, notamment la (dex)médétomidine ou la kétamine.

Les effets indésirables d’une perfusion à débit constant de dexmédétomidine comprennent une dépression respiratoire, une hypothermie, une bradycardie et des arythmies cardiaques. De plus, la kétamine augmente la pression artérielle. Les effets indésirables du propofol comprennent une dépression cardiovasculaire et respiratoire, une douleur au site d’injection et une perte du réflexe nauséeux. Ainsi, en cas d’utilisation d’une perfusion à débit constant de propofol, un contrôle adéquat des voies respiratoires ainsi qu’un soutien hémodynamique et, si nécessaire, une assistance ventilatoire doivent être disponibles. Le propofol est un phénol et peut provoquer des dommages oxydatifs des globules rouges chez les chats, entraînant la formation de corps de Heinz et une anémie hémolytique. L’anesthésie par inhalation est considérée comme une option de dernier recours en cas d’état de mal épileptique réfractaire. Le maintien d’un patient sous anesthésie par inhalation nécessite une surveillance intensive et une ventilation mécanique.