L'imagerie diagnostique a progressé rapidement au cours des deux dernières décennies. La radiographie numérique à haute résolution, le scanner et l'IRM ont considérablement amélioré notre capacité à identifier les pathologies osseuses et, de plus en plus, les modifications des tissus mous. Malgré ces progrès, il subsiste un fossé entre ce que l'imagerie suggère et ce qui est réellement présent dans une articulation. L'arthroscopie chez le petit animal peut-elle combler ce fossé ?
Pour de nombreuses affections orthopédiques, en particulier celles impliquant le cartilage, l'os sous-chondral et les tissus mous intra-articulaires, l'arthroscopie ne se contente pas de confirmer un diagnostic : elle modifie fréquemment les décisions thérapeutiques et la prise en charge à long terme.
Cet article explore ce que l'arthroscopie ajoute à notre bilan diagnostique et examine quand elle est réellement indiquée, quand elle ne l'est pas, ainsi que quelques conseils pour une arthroscopie sûre chez les petits animaux.
Pourquoi utiliser l'arthroscopie ?
La radiographie reste la modalité d'imagerie de première intention pour la plupart des examens orthopédiques. Cependant, les radiographies constituent une évaluation indirecte de la santé des articulations. Elles révèlent la réaction osseuse, le remodelage et les fragments minéralisés, mais elles ne permettent pas d'évaluer directement l'intégrité du cartilage, les pathologies méniscales, les maladies synoviales ou les fissures subtiles.
Même la tomodensitométrie, bien que supérieure pour l'identification des fragments et l'évaluation de l'os sous-chondral, ne permet pas d'évaluer directement l'intégrité du cartilage ni d'apprécier de manière fiable l'érosion chondrale.
Les principaux avantages de l’arthroscopie sont les suivants :
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Visualisation directe du cartilage articulaire
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Évaluation de la stabilité de la lésion
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Identification d'une pathologie concomitante
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Sondage dynamique des tissus mous
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Intervention thérapeutique immédiate
Plus important encore, l'arthroscopie fournit des informations de stadification que l'imagerie ne peut pas offrir. Le degré d'érosion du cartilage, la présence de lésions en miroir (kissing lesions), la prolifération synoviale et l'intégrité méniscale influencent tous le pronostic et la prise en charge postopératoire.
Dans la pratique clinique, c'est ce type d'informations supplémentaires, plutôt qu'une simple confirmation de la maladie, qui modifie le plus souvent notre façon de procéder.
Arthroscopie de l'articulation du coude
L'arthroscopie du coude est largement considérée comme l'examen de référence pour l'évaluation intra-articulaire de la maladie de la coronoïde médiale.
Quand est-elle indiquée ?
L'arthroscopie du coude est la plus susceptible de modifier la prise en charge dans les cas suivants :
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Maladie de la coronoïde médiale (fragmentée ou fissurée)
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Maladie du compartiment médial
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Ostéochondrite disséquante du condyle huméral médial
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Boiterie inexpliquée des membres antérieurs avec imagerie équivoque
Les radiographies sous-estiment souvent la pathologie coronoïdienne. La fragmentation peut être absente et la sclérose de l'échancrure trochléenne ulnaire peut être le seul changement visible. La tomodensitométrie améliore la détection des fragments mais ne permet pas de déterminer l'état du cartilage ni l'étendue de l'érosion cartilagineuse du compartiment médial.
L'arthroscopie du coude permet
- L'identification des fissures sans fragments discrets
- L'évaluation du ramollissement du cartilage (chondromalacie)
- La détection des lésions en miroir sur le condyle huméral médial
- L'évaluation de l’étendue de la perte cartilagineuse du compartiment médial
Cette étape est cruciale car la prise en charge est très différente selon qu'il s'agit d'une fissuration précoce ou d'une maladie avancée du compartiment médial. Dans les cas où l'érosion du cartilage s'étend au-delà de l'apophyse coronoïde et qu'une perte importante de cartilage huméral est présente, l'ablation d'un simple fragment peut ne pas modifier l'évolution de manière significative. En revanche, une maladie précoce avec une pathologie focale peut bien répondre à un débridement et à une ostectomie subtotale de la coronoïde.
Sans arthroscopie, ces distinctions ne peuvent être faites de manière fiable. En outre, l'arthroscopie révèle souvent une maladie bilatérale, même dans les cas cliniquement unilatéraux, ce qui influence à la fois la planification chirurgicale et le conseil au client.
Arthroscopie de l'articulation du grasset
Le grasset présente des difficultés diagnostiques différentes mais tout aussi importantes. Alors que la rupture du croisé est généralement diagnostiquée cliniquement et radiographiquement, l'arthroscopie révèle fréquemment une pathologie concomitante qui modifie les décisions peropératoires et le pronostic.
Quand l'arthroscopie du grasset est-elle indiquée ?
L'arthroscopie du grasset est la plus susceptible de modifier la prise en charge dans les cas suivants :
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Rupture partielle du ligament croisé crânial (LCC)
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Suspicion de lésion méniscale
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Synovite chronique
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Ostéochondrite disséquante du condyle fémoral
Les déchirures partielles du ligament croisé crânial sont notoirement difficiles à diagnostiquer avec précision par l'imagerie seule. Les radiographies peuvent montrer un épanchement sans instabilité. L'arthroscopie permet de visualiser et de sonder directement les faisceaux ligamentaires individuels, ce qui permet de déterminer avec précision le stade des déchirures partielles. Cela influence la prise de décision chirurgicale. Dans certaines ruptures partielles précoces, la stabilisation peut être retardée ou associée à une prise en charge médicale, tandis que les ruptures partielles avancées avec rupture significative des fibres justifient une stabilisation chirurgicale définitive.
Les lésions méniscales sont un autre domaine où l'arthroscopie modifie la prise en charge. Les déchirures méniscales peuvent ne pas être évidentes à l'imagerie. L'évaluation arthroscopique permet de sonder la corne caudale du ménisque médial et d'identifier les déchirures en anse de seau ou radiales. L'absence de traitement d'une pathologie méniscale concomitante est une cause reconnue de boiterie postopératoire persistante.
En outre, l'arthroscopie permet souvent d'identifier
- Une hyperplasie synoviale
- Une fibrillation du cartilage
- Une arthrose précoce non visible à la radiographie
Ces résultats influencent les protocoles de rééducation postopératoire et les discussions sur le pronostic.
Ce que l'arthroscopie révèle et que les autres techniques d'imagerie ne peuvent pas montrer
D'une articulation à l'autre, les résultats les plus significatifs sur le plan clinique sont les suivants :
- Ramollissement du cartilage avant l'érosion
- Microfissuration de l'os sous-chondral
- Déchirures de la surface du ménisque
- Pathologie synoviale
- Étendue des lésions de kissing
La radiographie met en évidence les conséquences de la maladie, tandis que l’arthroscopie en révèle les causes. Par exemple, dans le cas d'une maladie du compartiment médial du coude, la tomodensitométrie peut confirmer la présence d'un fragment de coronoïde. L'arthroscopie détermine s'il s'agit d'une maladie focale pouvant être débridée ou d'une perte cartilagineuse diffuse correspondant à un affaissement avancé du compartiment.
Cette distinction modifie sensiblement l'approche chirurgicale et les perspectives à long terme.
Quand l'arthroscopie n'est pas indiquée
Comme toutes les interventions et tous les tests diagnostiques, l'arthroscopie n'est pas anodine. Elle comporte des risques liés à certains problèmes, tels que :
- Traumatisme cartilagineux iatrogène
- Lésions liées aux instruments
- Extravasation de liquide
- Prolongation du temps anesthésique
Dans les cas où une arthrose avancée est déjà évidente à la radiographie et où aucune intervention thérapeutique n'est prévue, il est peu probable que l'arthroscopie modifie le résultat.
De même, en cas de rupture complète du croisé crânial avec une instabilité évidente et un épanchement radiographique, certains chirurgiens choisissent de procéder directement à une chirurgie de stabilisation, en particulier lorsque la pathologie méniscale est traitée par arthrotomie.
Dans les pathologies impliquant principalement l'os sous-chondral sans atteinte des tissus mous intra-articulaires, comme certaines fractures incomplètes, la tomodensitométrie peut fournir des informations plus pertinentes sur le plan clinique que l'arthroscopie.
La question clé doit toujours être : cette information va-t-elle changer ce que je vais faire ensuite ? Si la réponse est négative, l'arthroscopie peut ne pas être justifiée.
Une arthroscopie sûre
Une arthroscopie vétérinaire sûre nécessite de la formation et de l'expérience. Un mauvais positionnement de la porte d'entrée ou une connaissance limitée de l'anatomie de l'articulation augmentent le risque de traumatisme iatrogène. Il ne s'agit pas seulement de savoir quand prendre l'instrument, mais aussi comment l'utiliser de manière sûre et efficace afin de minimiser les risques de dommages.
Réflexions finales
Alors que les modalités d'imagerie continuent d'évoluer, l'arthroscopie vétérinaire conserve un rôle essentiel et la visualisation directe de la pathologie intra-articulaire demeure extrêmement informative. Elle permet d'identifier les lésions méniscales et d'évaluer la maladie coronoïdienne, aidant ainsi les vétérinaires à adapter leur approche de la gestion des cas.
N'oubliez pas que les lésions invisibles à la radiographie sont souvent celles qui comptent le plus.
References (click to expand)
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