Les chiens peuvent subir des lésions aiguës de la moelle épinière pour diverses raisons, notamment des traumatismes, des événements ischémiques et des hémorragies. Cependant, la pathologie discale intervertébrale est la cause la plus fréquente de lésions de la moelle épinière, représentant environ 3 % du nombre total d’admissions dans les cliniques vétérinaires (Bergknut et al., 2012 ; Priester, 1976).
L’extrusion discale, secondaire à une métaplasie chondroïde du disque ainsi qu’à une dégénérescence et une minéralisation précoces du noyau pulpeux (ou pathologie discale de type I de Hansen), est le type le plus courant de pathologie discale intervertébrale ; elle représente jusqu’à 50 % des cas référés en neurologie vétérinaire. Les techniques d’imagerie constituent le pilier du diagnostic de ces lésions (Hansen, 1951 ; Fenn et al., 2020).
Cet article se concentrera sur les techniques d’imagerie, en reprenant notamment les conclusions d’une déclaration de consensus récemment publiée qui a passé en revue la littérature disponible (Olby et al., 2022).
La gravité des signes cliniques après une lésion varie considérablement. Elle détermine le pronostic de récupération et la technique d’imagerie à privilégier.
La gravité est souvent évaluée selon une échelle de gravité en cinq grades, dérivée de l’échelle de Frankel (Levine et al., 2006). Toutefois, pour la prise de décision clinique concernant les lésions thoraco-lombaires, celle-ci peut être simplifiée comme suit :
L’hyperesthésie spinale et la paraparésie ambulatoire offrent un excellent pronostic de guérison : au moins 80 % des chiens se rétablissent en deux à quatre semaines grâce à une prise en charge conservatrice (Olby et al., 2022). La prise en charge conservatrice consiste en deux à quatre semaines de repos strict, de traitement analgésique et de rééducation. Il est probable qu’une proportion plus élevée de chiens se rétablisse si la période de convalescence est prolongée.
Environ 98 % des chiens opérés se rétablissent. La chirurgie peut être réalisée avec succès chez les chiens qui n’ont pas répondu au traitement conservateur. Par conséquent, une période initiale de traitement conservateur est souvent mise en place chez ces chiens, la chirurgie étant envisagée pour ceux :
Chez les chiens de races chondrodystrophiques jeunes ou d’âge moyen (par exemple, les teckels, les bouledogues français) présentant un tableau clinique « classique » caractérisé par une paraparésie d’apparition aiguë, douloureuse et potentiellement progressive au début puis statique, il est généralement jugé raisonnable de poser un diagnostic présomptif d’hernie discale intervertébrale de type I de Hansen.
Un diagnostic définitif ne peut être posé sans imagerie. Cependant, compte tenu de la forte probabilité d’une extrusion discale dans ces cas, l’imagerie diagnostique a peu de chances de modifier le pronostic ou la prise en charge. De plus, le risque d’une aggravation sévère affectant le pronostic, bien que possible, est faible. Par ailleurs, compte tenu de la nature dynamique des lésions discales et du risque relativement élevé de lésions discales multiples chez ces races, l’imagerie doit être réalisée peu de temps avant l’intervention chirurgicale. Par conséquent, s’il est décidé de privilégier une prise en charge conservatrice en fonction de la gravité clinique au moment de la consultation, il convient d’informer les propriétaires que, même si une imagerie est réalisée pour établir un diagnostic à ce stade, une nouvelle imagerie pourrait s’avérer nécessaire avant l’intervention chirurgicale – avec la deuxième sédation/anesthésie et les risques (légers) et les considérations financières que cela implique – si une intervention s’avérait nécessaire dans deux à quatre semaines.
Si un examen d’imagerie diagnostique est envisagé dans tous les cas, le choix de la technique d’imagerie dépendra de la race et des caractéristiques du chien, comme indiqué ci-dessous pour les chiens paraplégiques non ambulatoires.
Paraparésie non ambulatoire
La paraparésie non ambulatoire présente également un excellent pronostic de guérison. Les dernières recommandations consensuelles (Olby et al., 2022) indiquent que les chiens atteints de paraparésie non ambulatoire ont un pronostic de guérison similaire à celui des chiens ambulatoires lorsqu’ils bénéficient d’une prise en charge conservatrice (81 %). Il est toutefois important de noter que ces chiens sont plus susceptibles de présenter des séquelles persistantes que ceux qui restent ambulatoires.
On estime qu’environ 93 % des chiens atteints de paraplégie retrouvent la capacité de marcher grâce à une prise en charge chirurgicale, mais les chiens opérés ont tendance à se rétablir plus rapidement (environ deux semaines) que ceux pris en charge de manière conservatrice (environ quatre à six semaines) (Olby et al., 2020 ; Sharp et Wheeler, 2004). La récupération complète peut prendre plusieurs mois, quel que soit le traitement. Une chirurgie décompressive est donc recommandée.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM) peuvent être utilisées pour le diagnostic d’une extrusion discale intervertébrale et pour la planification chirurgicale.
L’IRM est plus sensible, avec une sensibilité diagnostique rapportée supérieure à 98 % (chez 44 chiens de différentes races présentant une extrusion discale confirmée lors de l’intervention chirurgicale) (Cooper et al., 2014). Dans la même étude, la sensibilité de la TDM a été estimée à 88 %. La sensibilité rapportée de la TDM est accrue chez les races chondrodystrophiques – pouvant atteindre 100 % pour déterminer le niveau de l’espace discal affecté (Hecht et al., 2009). Cela s’explique par le fait que ces races sont plus susceptibles de présenter des disques calcifiés, plus facilement détectables par TDM. Chez ces races, la tomodensitométrie permettrait également de distinguer les hernies aiguës des hernies chroniques – c'est-à-dire de différencier une hernie discale récente, susceptible d’être à l’origine des signes cliniques actuels, d’une hernie antérieure fréquemment observée chez ces races (les hernies plus chroniques apparaissent généralement plus hyperatténuées et homogènes) (Olby et al., 2000).
La tomodensitométrie est moins invasive et nettement plus rapide que l'IRM, car elle réduit la durée de la sédation et/ou de l'anesthésie. Par conséquent, le choix de l’imagerie est une fois de plus influencé par le profil de l’animal. Chez les races chondrodystrophiques (par exemple les teckels, les cockers, les shih tzus et les beagles), la tomodensitométrie et l’IRM constituent toutes deux un choix raisonnable pour ce tableau clinique. Chez les autres races, la tomodensitométrie peut tout de même être réalisée ; il est toutefois important de garder à l’esprit qu’une IRM peut encore s’avérer nécessaire pour établir le diagnostic chez environ 7,5 % des chiens si aucune extrusion discale chirurgicale n’est identifiée, ce qui est plus probable chez les races non chondrodystrophiques et les chiens âgés (Emery et al., 2018). L’IRM peut donc constituer la technique de choix pour les races non chondrodystrophiques, et potentiellement pour les bouledogues français, chez lesquels la liste des diagnostics différentiels serait plus large.
Compte tenu de la disponibilité de la tomodensitométrie (TDM), de l’absence de gain de sensibilité convaincant avec la myélographie par TDM et des risques associés à l’administration intrathécale d’un produit de contraste, la myélographie ou la myélographie par TDM n’est généralement pas recommandée.
La paraplégie présente un pronostic satisfaisant quant au rétablissement de la marche avec une prise en charge conservatrice (60 % des cas) et un excellent pronostic en cas de chirurgie (93 %, similaire à la paraparésie non ambulatoire). La chirurgie est donc recommandée dans la mesure du possible, bien que la prise en charge conservatrice reste une option viable.
La récupération après une paraplégie est susceptible de prendre plus de temps que celle après une paraparésie non ambulatoire (un à trois mois) (Olby et al., 2020 ; Sharp et Wheeler, 2004).
Le pronostic de récupération étant similaire à celui de la paraparésie non ambulatoire, les choix en matière de techniques d'imagerie restent les mêmes.
La paraplégie avec perte de la sensibilité douloureuse profonde présente un mauvais pronostic en cas de prise en charge conservatrice (21 % des patients retrouvent la marche) (Olby et al., 2022). Cependant, la récupération reste possible et une prise en charge conservatrice peut donc être envisagée avec des propriétaires pleinement informés et engagés. Le pronostic est satisfaisant avec une prise en charge chirurgicale (61 % des patients retrouvent la marche) (Olby et al., 2022).
Dans ces cas, il existe un risque supplémentaire de myélomalacie progressive et mortelle, qui a été signalée dans jusqu’à 21 % des cas (bien que ces cas n’aient pas été confirmés par histopathologie) (Takahashi et al., 2020). Il pourrait exister un risque lié à la race de développer une myélomalacie, les bouledogues français présentant un risque accru (jusqu’à 33 %). Chez cette race, on observe également un risque accru d’extrusions discales au niveau de l’intumescence lombaire, ce qui est en soi associé à un risque accru de développer une myélomalacie (Aikawa et al., 2014 ; Castel et al., 2019).
Une intervention chirurgicale est donc recommandée, des données récentes suggérant que la durotomie pourrait réduire le risque de myélomalacie progressive (à un taux compris entre 0 et 5 %) (Jeffery et al., 2020 ; Takahashi et al., 2020).
La tomodensitométrie (TDM) et l’IRM peuvent toutes deux être utilisées pour le diagnostic, avec les mêmes limites que celles évoquées ci-dessus. Il convient toutefois de garder à l’esprit que les risques liés à la myélographie par TDM peuvent être particulièrement élevés chez les chiens paraplégiques dépourvus de sensibilité à la douleur profonde. L’IRM présente toutefois des avantages supplémentaires par rapport à la TDM en matière de pronostic.
Tout d’abord, l’étendue de l’hyperintensité intramédullaire en pondération T2 a été corrélée au rétablissement de la marche, notamment dans une étude où tous les chiens dépourvus de sensibilité à la douleur profonde et ne présentant aucune hyperintensité intramédullaire ont retrouvé leur capacité à marcher (13 chiens sur 13) (Ito et al., 2005). Dans cette même étude, seuls 10 % des chiens (1/10) présentant une zone d’hyperintensité supérieure à trois fois la longueur de L2 ont retrouvé leur capacité de marche. Ce résultat n’a pas été clairement reproduit dans la littérature ultérieure (Boekhoff et al., 2016 ; Wang-Leandro et al., 2017).
Les signes observés à l’IRM ont été associés au risque de développer une myélomalacie. Les chiens présentant une longueur d’hyperintensité en T2 supérieure à 4,57 fois la longueur de L2 étaient significativement plus susceptibles de développer une myélomalacie que les chiens se situant en dessous de ce seuil (Balducci et al., 2017), tandis que les chiens présentant une atténuation du LCR sur les images HASTE inférieure à 7,4 fois la longueur du corps de L2 étaient peu susceptibles de développer une myélomalacie (Gilmour et al., 2023). L’IRM peut également fournir des informations sur le degré d’œdème de la moelle épinière – bien qu’il s’agisse d’une mesure subjective, elle constitue un élément pouvant être pris en compte dans la décision de réaliser une durotomie chez les chiens présentant une absence de sensibilité à la douleur profonde.
Il n’existe actuellement aucun marqueur d’imagerie offrant un pronostic plus précis que la présence ou l’absence de perception consciente de la douleur profonde. Mais les propriétaires doivent attendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois, pour voir si des signes de récupération apparaissent, et pendant ce temps, les chiens peuvent avoir besoin d’une anesthésie, d’une intervention chirurgicale et de soins infirmiers intensifs.
Les techniques avancées d’IRM font actuellement l’objet de recherches visant à évaluer la gravité des lésions de la moelle épinière, avec le potentiel de fournir un pronostic plus précis pour chaque individu.
La technique la plus étudiée est sans doute l’imagerie par tenseur de diffusion (DTI), qui interprète l’intensité et la direction de la diffusion des molécules d’eau pour donner une indication de l’architecture tissulaire. Des mesures quantitatives basées sur cette technique, par exemple l’anisotropie fractionnelle (FA) qui fournit une indication sur l’uniformité de la direction et du degré de diffusion, ont été étudiées chez des chiens présentant des hernies discales.
Dans une série de cas limitée (35 chiens), la FA en aval de la lésion présentait une sensibilité légèrement supérieure pour prédire l’absence de récupération de la marche au bout de quatre semaines par rapport à la présence d’une sensation de douleur profonde à la présentation (80 % contre 73 %), mais une spécificité inférieure (55 % contre 75 %) (Wang-Leandro et al., 2017). La spécificité inférieure des valeurs de FA par rapport à la douleur profonde dans cette étude signifie que l’examen physique reste actuellement le plus utile sur le plan clinique pour prédire la récupération. La FA présentait également une différence significative entre les chiens paraplégiques chroniques et les chiens normaux (Lewis et al., 2018), mais aucune récupération n’a été suivie (ni attendue) dans cette cohorte.
L’utilisation peropératoire de l’échographie (figure 1) a été rapportée lors de chirurgies rachidiennes pour des extrusions et des protubérances discales, ainsi que pour des tumeurs rachidiennes chez le chien (Kramer et al., 2011 ; Nanai et al., 2007). L’accès chirurgical (par exemple, la fenêtre d’hémilaminectomie) est rempli de solution saline stérile et la sonde échographique est recouverte d’un manchon stérile, ce qui permet d’obtenir des images de la moelle épinière. Cette imagerie complémentaire peut faciliter une décompression ou une résection plus complète.
L’élastographie par ultrasons a également été utilisée en peropératoire chez des chiens subissant une hémilaminectomie pour une extrusion discale intervertébrale. Cette technique permet de mesurer de manière non invasive l’élasticité (ou la rigidité) de la moelle épinière, qui pourrait être corrélée à la gravité clinique de la lésion (Prager et al., 2020). Cette étude a laissé entrevoir, à un stade très préliminaire, que les chiens paraplégiques dépourvus de sensation de douleur profonde et n’ayant pas retrouvé leur capacité à marcher présentaient une zone de lésion plus rigide que la moelle épinière environnante. Tous les chiens ayant récupéré présentaient une zone de lésion moins rigide. Cette hypothèse fait actuellement l’objet d’une étude prospective plus approfondie.
En définitive, l’imagerie est nécessaire pour établir un diagnostic définitif d’extrusion discale chez le chien, mais la sélection des patients est importante pour choisir la modalité la plus appropriée (tableau 1).
Chez les chiens conservant la capacité de marcher, l’imagerie n’est pas forcément nécessaire pour mettre en place un traitement adapté dans un premier temps. Chez les races chondrodystrophiques incapables de se déplacer mais conservant une sensibilité à la douleur, la tomodensitométrie (TDM) est une technique rapide et plus économique, très susceptible de diagnostiquer une extrusion discale. L’IRM est la technique la plus sensible ; elle doit être utilisée chez les races non chondrodystrophiques ou chez les chiens pour lesquels la suspicion d’extrusion discale est moins évidente. L’IRM peut également fournir des informations complémentaires susceptibles d’être pertinentes pour le pronostic de ces animaux, en particulier si l’animal ne présente pas de sensation de douleur profonde lors de la consultation.
| Gravité clinique | Pronostic de guérison | Technique d’imagerie recommandée | |
|---|---|---|---|
| Douleur spinale / paraparésie avec capacité à se déplacer | Prise en charge conservatrice : plus de 80 % Prise en charge chirurgicale : 98 % |
Races chondrodystrophiques | Envisager une prise en charge conservatrice sans imagerie |
| Races non chondrodystrophiques | La tomodensitométrie (TDM) est susceptible d'être diagnostique L'IRM offre une sensibilité supérieure et peut s'avérer nécessaire malgré la tomodensitométrie dans environ 7,5 % des cas |
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| Paraparésie/paraplégie avec incapacité à marcher et sensation de douleur présente | Prise en charge conservatrice : environ 60 à 80 % Prise en charge chirurgicale : environ 95 % |
Races chondrodystrophiques | TDM (sensibilité pouvant atteindre 100 %) |
| Races non chondrodystrophiques | TDM ou IRM L'IRM est plus sensible |
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| Paraplégie accompagnée d’une perte de la perception consciente de la douleur | Prise en charge conservatrice : environ 20 % Prise en charge chirurgicale : environ 60 % |
Toutes races confondues | L'IRM présente une sensibilité plus élevée et peut fournir des indicateurs pronostiques supplémentaires |