Diagnostic et prise en charge des sarcomes des tissus mous chez le chien Dans la mesure du possible, la résection chirurgicale est la modalité de traitement à favoriser pour les sarcomes des tissus mous chez le chien (STM), mais on pourra recourir à des traitements adjuvants en cas d'exérèse incomplète
par Andy Yale, spécialiste européen en oncologie des petits animaux au Royal Veterinary College de Londres, s'intéresse particulièrement aux mastocytomes canins et aux nouvelles méthodes de diagnostic et de stadification pour améliorer les soins en cancérologie vétérinaire.
18 septembre 2024 Les sarcomes des tissus mous (STM) proviennent de la transformation néoplasique des cellules mésenchymateuses et représentent environ 15 % de toutes les tumeurs cutanées et sous-cutanées chez le chien (Theilen et Madewell, 1979). Ils peuvent apparaître dans les tissus musculaires, adipeux, neurovasculaires, aponévrotiques et fibreux, mais impliquent le plus souvent la peau et le tissu sous-cutané. En plus de se produire naturellement, le STM peut se développer à la suite d'une exposition aux rayonnements, d'un traumatisme, de corps étrangers, d'implants et d'une infection parasitaire (Spirocerca lupi) (Liptak et Christensen, 2019). Le terme « sarcome des tissus mous » englobe une variété de sous-types de tumeurs spécifiques classés ensemble comme STM en raison d'une apparence morphologique, d'un comportement clinique et d'une approche thérapeutique similaires. Certains sarcomes sont exclus du groupe « STM » en raison de différences en termes de localisation anatomique, caractéristiques histologiques et comportement biologique. Les sous-types de tumeur courants inclus dans la classification STM sont le fibrosarcome, la tumeur de la paroi périvasculaire, la tumeur des gaines nerveuses périphériques (plexus non brachial/lombaire), le liposarcome et le myxosarcome. La plupart des STM chez les chiens ont une présentation clinique et un comportement biologique similaires, qui se caractérisent par une masse de tissu mou localement expansive à infiltrante. Une pseudocapsule comprenant du tissu conjonctif péritumoral comprimé est également couramment présente. En général, les taux de récidive après la chirurgie sont faibles à modérés et le risque métastatique global est faible. Cependant, ces risques varient en fonction de facteurs tels que le grade et le sous-type de la tumeur et seront discutés plus en détail plus loin dans cet article.
Anamnèse et signes cliniques La plupart des STM se présentent sous forme de masses cutanées ou sous-cutanées à croissance lente sur les extrémités ou les flancs. Parfois (en particulier dans les STM de haut grade), la croissance peut être plus rapide et une ulcération peut survenir. La plupart des chiens sont asymptomatiques, bien que les signes cliniques associés à la tumeur dépendent de son emplacement et de sa taille. Différentes présentations de STM sont visibles dans la figure 1.
FIGURE (1) STM de grade intermédiaire sur l'aspect caudal du coude d'un chien (A), STM de haut grade sur l'aspect latéral du jarret d'un chien (B) et STM de grade intermédiaire récurrent sur la paroi thoracique latérale d'un chien (C)
Diagnostic et bilan d'extension
Comme pour la plupart des masses cutanées et sous-cutanées, la cytoponction à l'aiguille fine est initialement indiquée pour le diagnostic. Cependant, une mauvaise exfoliation cellulaire dans le STM peut rendre le diagnostic de certitude difficile. La cytologie peut être non diagnostique ou seulement « évocatrice » d'un STM, mais devrait au moins permettre d'exclure les tumeurs à cellules rondes ou épithéliales. Une biopsie pour l'histopathologie peut donc être nécessaire pour le diagnostic préopératoire définitif.
À moins que la masse ne soit petite et facile à réséquer avec de larges marges latérales et profondes, la biopsie exérèse n'est pas recommandée. Les biopsies doivent plutôt être obtenues par carottage à l'aiguille, à l'emporte-pièce ou par incision, en veillant à ce que le trajet de biopsie puisse être retiré avec la tumeur au moment de la chirurgie.
En plus de parvenir à un diagnostic de certitude, la biopsie et l'histopathologie devraient également permettre de déterminer le grade de la tumeur, ce qui peut faciliter la prise de décision concernant d'autres examens et traitements. Il convient toutefois de noter que les biopsies préopératoires sous-estiment et surestiment le grade tumoral dans environ 30 % et 10 % des cas, respectivement (Perry
et al.
, 2014).
Les sarcomes des tissus mous sont classés en bas grade (grade I), grade intermédiaire (grade II) ou haut grade (grade III) en fonction du degré de différenciation cellulaire, de l'index mitotique et du pourcentage de nécrose (Dennis
et al.
, 2011).
Examens complémentaires
Une fois le STM confirmé, des examens complémentaires doivent être effectués avant le traitement. Dans un premier temps, des analyses de laboratoire comprenant hémogramme, biochimie et analyse d'urine doivent être réalisées.
Si le STM canin métastase, il s'agit généralement d'une propagation hématogène aux poumons, avec une extension aux ganglions lymphatiques (NL) moins fréquente. Par conséquent, l'évaluation des poumons est plus importante et devrait idéalement être effectuée dans tous les cas. Les méthodes comprennent des radiographies thoraciques en fin d'inspiration à trois vues et la tomodensitométrie (TDM). Ce dernier examen est idéal car il est plus sensible à la détection de nodules pulmonaires plus petits.
Les ponctions à l'aiguille fine des NL drainants/sentinels sont principalement effectuées pour les STM de haut grade ou chez les patients présentant une adénopathie. Le grade tumoral peut aider à guider le bilan d'extension ; à titre de référence, les taux métastatiques pour les STM de bas grade, de grade intermédiaire et de haut grade sont de 0 à 13 pour cent, 7 à 27 pour cent et 22 à 44 pour cent, respectivement (Ettinger
et al.
, 2006 ; Kuntz
et al.
, 1997 ; Selting
et al.
, 2005).
Des examens d'imagerie avancée (par exemple, la tomodensitométrie) de la tumeur primitive doivent également être envisagés parallèlement au bilan d'extension, en particulier pour les tumeurs situées dans des endroits où l'exérèse chirurgicale sera difficile, car ils pourront faciliter la planification des marges chirurgicales.
Traitement et pronostic
Le contrôle local de la tumeur est l'aspect le plus important de la prise en charge des STM. La résection chirurgicale est donc la modalité de traitement à favoriser lorsque cela est possible. Des traitements adjuvants tels que la radiothérapie (RT), l'électrochimiothérapie (ECT) ou la chimiothérapie peuvent être entrepris en cas d'exérèse incomplète, et ces modalités peuvent également jouer un rôle important concernant les lésions macroscopiques.
Chirurgie
L'exérèse chirurgicale large des STM donne les plus grandes chances d'exérèse complète et de contrôle tumoral à long terme, de sorte qu'une résection avec des marges adéquates est impérative (
Baker-Gabb et al.
, 2003). Généralement, une exérèse avec des marges latérales de 2 à 3 cm et un plan fascial en profondeur de la tumeur est recommandée. Cependant, cela n'est pas toujours possible en raison de facteurs tels que la taille et l'emplacement de la tumeur, et dans certains cas, seule une exérèse marginale sera possible.
Comme validé pour les
mastocytomes canins
, un système de marge proportionnelle dans lequel une marge latérale égale au diamètre de la tumeur est utilisée pourrait également être envisagé pour les STM (Pratschke
et al.
, 2013). Pour les STM très importants et/ou invasifs (
Figure 2
), une exérèse plus radicale ou une amputation peut être nécessaire, bien que des facteurs tels que le grade de la tumeur influenceront les décisions concernant la dose chirurgicale. Si un STM de grade bas à intermédiaire a été complètement réséqué, souvent aucune autre modalité de traitement n'est indiquée. Au lieu de cela, une surveillance active incluant la palpation de la cicatrice et du NL régional doit être effectuée tous les trois mois.
FIGURE (2)
Résection d'un large sarcome des tissus mous de bas grade sur le flanc gauche d'un chien.
Notez la vascularisation tumorale importante
Les temps de survie médians après la chirurgie seule varient entre 2,5 et 5 ans et ne sont souvent pas atteints dans de nombreuses études (Liptak et Christensen, 2019). Pour les STM de haut grade, une chimiothérapie adjuvante à dose maximale tolérée (DMT) doit être envisagée même si la tumeur est complètement réséquée (voir plus loin). Un temps de survie médian d'environ deux ans a été rapporté dans une étude (Selting
et al.
, 2005). Une variété de traitements adjuvants existent après une exérèse incomplète de STM et ils sont discutés dans la section suivante.
Traitements adjuvants
Les STM incomplètement réséqués peuvent réapparaître, le risque dépendant principalement du grade tumoral. Les taux de récidive sont d'environ 7 %, 34 % et 75 % pour les STM de bas grade, de grade intermédiaire et de haut grade, respectivement (McSporran, 2009).
Une surveillance active pourrait être envisagée pour les STM de bas grade si les propriétaires sont conscients du risque de récidive et si l'emplacement peut faire l'objet d'un traitement adjuvant en cas de récidive. Cela pourrait également être approprié pour certains STM de grade intermédiaire, bien que le risque de récidive soit modéré dans ces cas (34 %).
Si la cicatrice chirurgicale se prête à l’exérèse, une large résection de la cicatrice avec les mêmes recommandations de marge que le STM primitif pourrait être envisagée. Fait intéressant, il convient de noter que seulement 22 % des cicatrices de STM incomplètement réséqués présentaient des signes histologiques de lésion résiduelle dans une étude (Bacon
et al.
, 2007).
Radiothérapie
Lorsqu'une reprise chirurgicale n'est pas possible, la RT adjuvante est l'approche de traitement indiquée pour les STM incomplètement réséqués en raison de son rôle établi dans la prise en charge des STM humains et de la preuve de ses avantages dans la littérature vétérinaire.
Les protocoles à intention curative (hyperfractionnés) sont généralement conseillés pour minimiser le risque d'effets secondaires tardifs, et des doses totales de plus de 50 Gy sont recommandées (Forrest
et al.
, 2000).
La plupart des données de la littérature canine concernant la RT adjuvante pour les STM est rétrospective et ancienne, mais rapporte des taux de récidive chez environ 15 à 35 % des chiens, avec des taux de contrôle local sur quatre ans allant jusqu'à 81 %. Le temps médian jusqu'à la récidive locale peut varier considérablement, allant de un à cinq ans, avec une survie médiane de plus de six ans pour les STM de bas grade à intermédiaire. En revanche, les STM de haut grade récidivent plus rapidement, en général entre 2,5 et 10 mois (Liptak et Christensen, 2019).
Électrochimiothérapie et chimiothérapie métronomique
Si la RT n'est pas réalisable, une ECT adjuvante ou une chimiothérapie métronomique au cyclophosphamide sont des options alternatives.
L'électrochimiothérapie implique l'administration de bléomycine ou de cisplatine par voie intratumorale ou systémique avant l'administration d'impulsions électriques au tissu tumoral/cicatriciel, ce qui augmente l'absorption cellulaire du médicament. Des taux de récidive compris entre 12 et 36 % ont été signalés après ECT de STM canins incomplètement réséqués (le taux de récidive de 36 % concernait des STM de haut grade) (Spugnini
et al.
, 2019, 2007).
La chimiothérapie métronomique implique l'administration quotidienne à faible dose d'agents alkylants, tels que le cyclophosphamide, avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour promouvoir l'immunité antitumorale et inhiber l'angiogenèse. Elle est souvent très bien tolérée et il a été démontré qu'elle prolonge les intervalles sans maladie chez les chiens atteints de STM incomplètement réséqués (Burton
et al.
, 2011 ; Elmslie
et al.
, 2008).
Chimiothérapie DMT
Le rôle de la chimiothérapie DMT n'est actuellement pas clair et elle n'est généralement pas entreprise dans la plupart des cas de STM. La doxorubicine peut être envisagée dans les STM de haut grade où le taux de métastases rapporté va jusqu'à 44 % ; cependant, bien que certains patients puissent en bénéficier, il n'existe aucune preuve claire de bénéfice dans l'ensemble de la population (Selting
et al.
, 2005).
Prise en charge non chirurgicale
La radiothérapie peut être utilisée seule chez les patients atteints de STM non candidats à la chirurgie. Des taux de réponse allant jusqu'à 50 % ont été rapportés, bien que la durée de la réponse soit souvent relativement courte. Des taux de contrôle à un et deux ans de 50 % et 33 % ont été rapportés, respectivement ; les protocoles hyperfractionnés et hypofractionnés semblent avoir des résultats similaires (Liptak et Christensen, 2019).
L'électrochimiothérapie a été rapportée chez un très petit nombre de chiens atteints de STM macroscopique, 75 % des cas présentant une réponse complète ou partielle au traitement (Torrigiani
et al.
, 2019).
FIGURE (1) STM de grade intermédiaire sur l'aspect caudal du coude d'un chien (A), STM de haut grade sur l'aspect latéral du jarret d'un chien (B) et STM de grade intermédiaire récurrent sur la paroi thoracique latérale d'un chien (C)
Diagnostic et bilan d'extension
Comme pour la plupart des masses cutanées et sous-cutanées, la cytoponction à l'aiguille fine est initialement indiquée pour le diagnostic. Cependant, une mauvaise exfoliation cellulaire dans le STM peut rendre le diagnostic de certitude difficile. La cytologie peut être non diagnostique ou seulement « évocatrice » d'un STM, mais devrait au moins permettre d'exclure les tumeurs à cellules rondes ou épithéliales. Une biopsie pour l'histopathologie peut donc être nécessaire pour le diagnostic préopératoire définitif.
À moins que la masse ne soit petite et facile à réséquer avec de larges marges latérales et profondes, la biopsie exérèse n'est pas recommandée. Les biopsies doivent plutôt être obtenues par carottage à l'aiguille, à l'emporte-pièce ou par incision, en veillant à ce que le trajet de biopsie puisse être retiré avec la tumeur au moment de la chirurgie.
En plus de parvenir à un diagnostic de certitude, la biopsie et l'histopathologie devraient également permettre de déterminer le grade de la tumeur, ce qui peut faciliter la prise de décision concernant d'autres examens et traitements. Il convient toutefois de noter que les biopsies préopératoires sous-estiment et surestiment le grade tumoral dans environ 30 % et 10 % des cas, respectivement (Perry
et al.
, 2014).
Les sarcomes des tissus mous sont classés en bas grade (grade I), grade intermédiaire (grade II) ou haut grade (grade III) en fonction du degré de différenciation cellulaire, de l'index mitotique et du pourcentage de nécrose (Dennis
et al.
, 2011).
Examens complémentaires
Une fois le STM confirmé, des examens complémentaires doivent être effectués avant le traitement. Dans un premier temps, des analyses de laboratoire comprenant hémogramme, biochimie et analyse d'urine doivent être réalisées.
Si le STM canin métastase, il s'agit généralement d'une propagation hématogène aux poumons, avec une extension aux ganglions lymphatiques (NL) moins fréquente. Par conséquent, l'évaluation des poumons est plus importante et devrait idéalement être effectuée dans tous les cas. Les méthodes comprennent des radiographies thoraciques en fin d'inspiration à trois vues et la tomodensitométrie (TDM). Ce dernier examen est idéal car il est plus sensible à la détection de nodules pulmonaires plus petits.
Les ponctions à l'aiguille fine des NL drainants/sentinels sont principalement effectuées pour les STM de haut grade ou chez les patients présentant une adénopathie. Le grade tumoral peut aider à guider le bilan d'extension ; à titre de référence, les taux métastatiques pour les STM de bas grade, de grade intermédiaire et de haut grade sont de 0 à 13 pour cent, 7 à 27 pour cent et 22 à 44 pour cent, respectivement (Ettinger
et al.
, 2006 ; Kuntz
et al.
, 1997 ; Selting
et al.
, 2005).
Des examens d'imagerie avancée (par exemple, la tomodensitométrie) de la tumeur primitive doivent également être envisagés parallèlement au bilan d'extension, en particulier pour les tumeurs situées dans des endroits où l'exérèse chirurgicale sera difficile, car ils pourront faciliter la planification des marges chirurgicales.
Traitement et pronostic
Le contrôle local de la tumeur est l'aspect le plus important de la prise en charge des STM. La résection chirurgicale est donc la modalité de traitement à favoriser lorsque cela est possible. Des traitements adjuvants tels que la radiothérapie (RT), l'électrochimiothérapie (ECT) ou la chimiothérapie peuvent être entrepris en cas d'exérèse incomplète, et ces modalités peuvent également jouer un rôle important concernant les lésions macroscopiques.
Chirurgie
L'exérèse chirurgicale large des STM donne les plus grandes chances d'exérèse complète et de contrôle tumoral à long terme, de sorte qu'une résection avec des marges adéquates est impérative (
Baker-Gabb et al.
, 2003). Généralement, une exérèse avec des marges latérales de 2 à 3 cm et un plan fascial en profondeur de la tumeur est recommandée. Cependant, cela n'est pas toujours possible en raison de facteurs tels que la taille et l'emplacement de la tumeur, et dans certains cas, seule une exérèse marginale sera possible.
Comme validé pour les
mastocytomes canins
, un système de marge proportionnelle dans lequel une marge latérale égale au diamètre de la tumeur est utilisée pourrait également être envisagé pour les STM (Pratschke
et al.
, 2013). Pour les STM très importants et/ou invasifs (
Figure 2
), une exérèse plus radicale ou une amputation peut être nécessaire, bien que des facteurs tels que le grade de la tumeur influenceront les décisions concernant la dose chirurgicale. Si un STM de grade bas à intermédiaire a été complètement réséqué, souvent aucune autre modalité de traitement n'est indiquée. Au lieu de cela, une surveillance active incluant la palpation de la cicatrice et du NL régional doit être effectuée tous les trois mois.
FIGURE (2)
Résection d'un large sarcome des tissus mous de bas grade sur le flanc gauche d'un chien.
Notez la vascularisation tumorale importante
Les temps de survie médians après la chirurgie seule varient entre 2,5 et 5 ans et ne sont souvent pas atteints dans de nombreuses études (Liptak et Christensen, 2019). Pour les STM de haut grade, une chimiothérapie adjuvante à dose maximale tolérée (DMT) doit être envisagée même si la tumeur est complètement réséquée (voir plus loin). Un temps de survie médian d'environ deux ans a été rapporté dans une étude (Selting
et al.
, 2005). Une variété de traitements adjuvants existent après une exérèse incomplète de STM et ils sont discutés dans la section suivante.
Traitements adjuvants
Les STM incomplètement réséqués peuvent réapparaître, le risque dépendant principalement du grade tumoral. Les taux de récidive sont d'environ 7 %, 34 % et 75 % pour les STM de bas grade, de grade intermédiaire et de haut grade, respectivement (McSporran, 2009).
Une surveillance active pourrait être envisagée pour les STM de bas grade si les propriétaires sont conscients du risque de récidive et si l'emplacement peut faire l'objet d'un traitement adjuvant en cas de récidive. Cela pourrait également être approprié pour certains STM de grade intermédiaire, bien que le risque de récidive soit modéré dans ces cas (34 %).
Si la cicatrice chirurgicale se prête à l’exérèse, une large résection de la cicatrice avec les mêmes recommandations de marge que le STM primitif pourrait être envisagée. Fait intéressant, il convient de noter que seulement 22 % des cicatrices de STM incomplètement réséqués présentaient des signes histologiques de lésion résiduelle dans une étude (Bacon
et al.
, 2007).
Radiothérapie
Lorsqu'une reprise chirurgicale n'est pas possible, la RT adjuvante est l'approche de traitement indiquée pour les STM incomplètement réséqués en raison de son rôle établi dans la prise en charge des STM humains et de la preuve de ses avantages dans la littérature vétérinaire.
Les protocoles à intention curative (hyperfractionnés) sont généralement conseillés pour minimiser le risque d'effets secondaires tardifs, et des doses totales de plus de 50 Gy sont recommandées (Forrest
et al.
, 2000).
La plupart des données de la littérature canine concernant la RT adjuvante pour les STM est rétrospective et ancienne, mais rapporte des taux de récidive chez environ 15 à 35 % des chiens, avec des taux de contrôle local sur quatre ans allant jusqu'à 81 %. Le temps médian jusqu'à la récidive locale peut varier considérablement, allant de un à cinq ans, avec une survie médiane de plus de six ans pour les STM de bas grade à intermédiaire. En revanche, les STM de haut grade récidivent plus rapidement, en général entre 2,5 et 10 mois (Liptak et Christensen, 2019).
Électrochimiothérapie et chimiothérapie métronomique
Si la RT n'est pas réalisable, une ECT adjuvante ou une chimiothérapie métronomique au cyclophosphamide sont des options alternatives.
L'électrochimiothérapie implique l'administration de bléomycine ou de cisplatine par voie intratumorale ou systémique avant l'administration d'impulsions électriques au tissu tumoral/cicatriciel, ce qui augmente l'absorption cellulaire du médicament. Des taux de récidive compris entre 12 et 36 % ont été signalés après ECT de STM canins incomplètement réséqués (le taux de récidive de 36 % concernait des STM de haut grade) (Spugnini
et al.
, 2019, 2007).
La chimiothérapie métronomique implique l'administration quotidienne à faible dose d'agents alkylants, tels que le cyclophosphamide, avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour promouvoir l'immunité antitumorale et inhiber l'angiogenèse. Elle est souvent très bien tolérée et il a été démontré qu'elle prolonge les intervalles sans maladie chez les chiens atteints de STM incomplètement réséqués (Burton
et al.
, 2011 ; Elmslie
et al.
, 2008).
Chimiothérapie DMT
Le rôle de la chimiothérapie DMT n'est actuellement pas clair et elle n'est généralement pas entreprise dans la plupart des cas de STM. La doxorubicine peut être envisagée dans les STM de haut grade où le taux de métastases rapporté va jusqu'à 44 % ; cependant, bien que certains patients puissent en bénéficier, il n'existe aucune preuve claire de bénéfice dans l'ensemble de la population (Selting
et al.
, 2005).
Prise en charge non chirurgicale
La radiothérapie peut être utilisée seule chez les patients atteints de STM non candidats à la chirurgie. Des taux de réponse allant jusqu'à 50 % ont été rapportés, bien que la durée de la réponse soit souvent relativement courte. Des taux de contrôle à un et deux ans de 50 % et 33 % ont été rapportés, respectivement ; les protocoles hyperfractionnés et hypofractionnés semblent avoir des résultats similaires (Liptak et Christensen, 2019).
L'électrochimiothérapie a été rapportée chez un très petit nombre de chiens atteints de STM macroscopique, 75 % des cas présentant une réponse complète ou partielle au traitement (Torrigiani
et al.
, 2019).
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