Comment réaliser un examen ophtalmologique chez un patient peu coopératif

Les chiens et les chats peuvent se montrer récalcitrants lors d'un examen ophtalmologique en raison de la peur, de l'anxiété ou du stress, en particulier lorsqu'ils souffrent d'affections douloureuses. L'examen ophtalmologique nécessite une évaluation à fort grossissement des structures oculaires, accompagnée de tests complémentaires tels que la mesure de la pression intraoculaire (PIO), l'application de fluorescéine et le test de Schirmer (STT). Les patients peuvent opposer une résistance en fermant les paupières, en extrudant leur troisième paupière et en bougeant les yeux, la tête et/ou le corps. La proximité des mains et du visage de l’examinateur avec la bouche du patient pendant l’examen augmente le risque de morsure. Par conséquent, diverses stratégies doivent être mises en œuvre pour garantir un examen ophtalmologique sûr tant pour l’examinateur que pour le patient, dans un délai adapté à l’urgence du problème présenté.

À la fin de cet article, les lecteurs devraient être capables de :

1. Reconnaître les stratégies techniques d’examen ophtalmologique utiles pour les patients non coopératifs
2. Reconnaître l’intérêt et les limites des différentes méthodes de contention lors de l’examen ophtalmologique
3. Comprendre l’impact des sédatifs courants sur l’examen ophtalmologique et les tests oculaires
4. Reconnaître les anomalies suggérant un problème urgent nécessitant une évaluation le jour même

Conseils généraux pour les examens ophtalmologiques

Chez les patients présentant un comportement comportement associé à la peur, à l’anxiété et au stress, recueillez autant d’informations que possible à distance avant de devoir recourir à une manipulation ou à une contention. Il est très important de permettre au patient de s’habituer à votre présence et à la présence de votre matériel près de son visage. Vous devez vous efforcer de réaliser autant que possible l’examen avant de passer aux étapes nécessitant de toucher le visage et d’avoir des interactions en face à face. Cela comprend :

• Observez à distance : cela peut se faire là où le patient est le plus détendu (par exemple, sur les genoux de son propriétaire ou dans sa cage de transport). Envisagez de réaliser l'intégralité de l'examen avec le patient dans cette position
• Évitez le contact visuel direct : recherchez toute anomalie manifeste au niveau du confort, de la conformation ou de la symétrie (par exemple, un blépharospasme)
• Hiérarchisez les étapes de l’examen : examinez les photos pertinentes que le client pourrait avoir afin de déterminer l’ordre de priorité des différentes étapes de l’examen
• Réaliser une ophtalmoscopie directe à distance : dépistage des opacités et des modifications de la réflectivité de la pupille ou du tapetum (Figure 1)

• Tenez compte du confort du patient : réduisez toujours l’éclairage de l’équipement au niveau le plus bas permettant l’examen. Vous devriez également prévoir des pauses fréquentes et offrir des friandises à titre de renforcement positif
• Approchez-vous en oblique pour les étapes nécessitant une distance de travail plus proche, y compris les tests oculaires. Se placer directement face au patient peut être perçu comme une menace ; commencez donc par l’œil normal, puis changez de côté pour chaque œil
• Testez la réaction de défense en dernier : agiter la main devant un œil est perçu comme une menace
• Examen avec grossissement :
  • Utilisez la loupe de l’otoscope (grossissement 4x, champ de vision plus large, distance de travail plus sûre et moins intimidante) plutôt que l’ophtalmoscope direct (grossissement 15x, distance de travail face à face extrêmement proche, champ de vision étroit) pour l’examen des structures oculaires sous grossissement (Figure 2)
  • Utilisez une autre source de grossissement (par exemple, une loupe à bandeau ou des loupes) pour bénéficier d’une distance de travail plus sûre et d’une meilleure sensibilité pour détecter les reflets aqueux (figure 3)

• Après l’application de fluorescéine : n’utilisez pas de douche oculaire pour rincer l’œil après l’application de fluorescéine ; attendez plutôt environ 20 minutes afin que le film lacrymal la dilue naturellement avant de rechercher la présence d’ulcères
• Réfléchissez au choix de votre équipement : privilégiez l’ophtalmoscopie indirecte (Figure 4A) plutôt que l’ophtalmoscopie directe (Figure 4B) et l’ophtalmoscopie panoptique (Figure 4C) pour bénéficier d’une meilleure distance de travail, éviter tout contact facial rapproché et accélérer l’examen du fond de l’œil. Une orientation vers un spécialiste peut s'avérer nécessaire.

Quand dois-je recourir à la sédation et quand dois-je reporter le rendez-vous d’un patient ?

Chez un patient présentant un niveau élevé d’agitation, les options pour mener à bien l’examen sont les suivantes :

1. La sédation
2. Reprogrammation à une autre date avec prescription de médicaments à prendre avant la consultation
3. Recours à des dispositifs de contention physique (par exemple, muselières, enveloppements dans des serviettes)

Si l’une des anomalies aiguës suivantes est identifiée à partir des photos fournies par le client, d’une ophtalmoscopie directe à distance ou de l’examen à distance, ne reportez pas le rendez-vous à une date ultérieure, car il peut s’agir d’une affection potentiellement grave menaçant la vision ou le globe oculaire et nécessitant un diagnostic et un traitement rapides. Il peut s’agir notamment d’un glaucome aigu, d’une luxation antérieure du cristallin ou d’un ulcère cornéen infecté.

1. Blépharospasme
2. Opacification cornéenne (Figure 5)
3. Modifications de la topographie cornéenne, par exemple tissu surélevé et saillant, aspect mou et fondu, ou ulcère cornéen visible à l’œil nu (Figure 6)
4. Hyphéma ou hypopyon
5. Pupille miotique ou mydriatique
6. Perte de la vision

Envisagez une consultation d’urgence chez un ophtalmologiste si l’une de ces anomalies est constatée et que l’examen ophtalmologique ne peut être mené à bien. La plupart des affections chroniques non douloureuses peuvent faire l’objet d’un nouveau rendez-vous.

En cas de suspicion de fragilité oculaire, telle qu'une cavité visible dans la cornée (la présence d'une cavité implique une perte d'au moins 50 % du stroma cornéen), évitez toute contrainte physique, sous peine de provoquer une rupture de l'œil.

Conseils pour la contention physique en clinique

• La contention doit être effectuée par une infirmière ou un assistant expérimenté – en général, moins on en fait, mieux c’est
• Placez une main sous le menton pour stabiliser la tête et soulevez le menton (Figure 7)
• Ne forcez pas le patient à rester immobile : bouger avec lui favorise sa coopération
• Stabilisez vos mains contre le patient lorsque vous effectuez des tests ou un examen à une distance de travail rapprochée. Notez, sur la figure 7, que la main droite de l’opérateur est stabilisée contre la main gauche à l’aide d’un doigt, qui repose lui-même sur la tête du patient, ce qui garantit que vous bougez avec lui et réduit le risque de traumatisme accidentel
• Bien que cette méthode ne soit pas adaptée aux chats, vous pouvez utiliser un sac pour chat ou une serviette enroulée uniquement pour des étapes courtes et spécifiques où les avantages l’emportent sur les risques (par exemple, un examen en face à face à courte distance ou une mesure de la PIO)
• Évitez toute pression au niveau du cou lors de l’immobilisation, y compris avec des enveloppements de serviette, car cela peut augmenter la PIO
• Les muselières pour chiens brachycéphales posent problème et doivent être utilisées avec précaution. Elles peuvent bouger et bloquer l’accès à l’œil (figures 8A et 8B). Les muselières en filet sont également plus susceptibles d’entrer en contact avec la cornée (figure 8C), ce qui pourrait provoquer la rupture d’un œil fragile !

Sédatifs couramment utilisés pour les examens ophtalmologiques

Médicaments à administrer avant la consultation :

• Gabapentine et trazodone : aucun impact sur l’accès oculaire ni sur les résultats des tests (Crowe et al., 2022 ; Shukla et al., 2020 ; Pelych et al., 2018)
• Acepromazine : peut réduire l’exposition du globe oculaire, la production lacrymale mesurée par le test de Schirmer (STT), la taille de la pupille et la PIO. Son impact est également moindre que celui des agonistes alpha-2 (Aghababaei et al., 2021 ; Schroder et al., 2018 ; Micieli et al., 2018 ; Wolfran et al., 2022)
• Agonistes alpha-2 : on peut citer, par exemple, le gel buccal à base de dexmédétomidine. Ceux-ci peuvent réduire l'accès oculaire, la production lacrymale mesurée par le test de Schirmer (STT), la PIO et la taille de la pupille chez le chien, tout en augmentant la taille de la pupille chez le chat (Aghababaei et al., 2021 ; Schroder et al., 2018 ; Micieli et al., 2018 ; Wolfran et al., 2022). Ils se sont révélés être les plus efficaces (Aghababaei et al., 2021 ; Schroder et al., 2018 ; Micieli et al., 2018)

Sédation en milieu hospitalier :

• Butorphanol : réduction légère et cliniquement non significative de la taille de la pupille et du production lacrymale mesurée par le test de Schirmer (STT) chez le chien. Chez le chat, il provoque une augmentation légère et cliniquement non significative de la pression intraoculaire (PIO) et de la taille de la pupille (Douet et al., 2018 ; Mohammadi et Yanmaz, 2023)
• Acepromazine et agonistes alpha-2 : voir les médicaments à administrer avant la consultation ci-dessus
• Kétamine : peut augmenter la PIO ; il convient donc de l’éviter en cas de traitement d’un glaucome ou d’un œil fragile, mais l’administration concomitante de benzodiazépines peut atténuer cette augmentation de la PIO. Elle peut également augmenter la taille de la pupille, mais n’a qu’un impact minime sur l’accès au globe oculaire ou le STT (Kovalcuka et al., 2013 ; Raušer et al., 2022a, 2022b)

Pour tous les sédatifs, il faut s'attendre à un effet dose-dépendant sur les paramètres oculaires. La plupart réduisent le STT et la PIO ; par souci de précision, ces tests doivent donc être effectués, si possible, avant la sédation. Si les valeurs du STT restent normales, c’est-à-dire supérieures à 15 mm/min chez le chien, ce résultat est fiable ; de même, si la PIO reste anormale, c’est-à-dire supérieure à 20 à 25 mmHg chez l’une ou l’autre espèce, ce résultat est fiable.

Accès à l’examen ophtalmologique sous sédation

• L’accès peut s’avérer difficile en cas de rotation ventrale du globe oculaire, d’énophtalmie et d’élévation de la troisième paupière (Figure 9)
• Utilisez un spéculum palpébral pour maintenir les paupières ouvertes
• Après avoir appliqué un anesthésique local (tel que la proxymétacaïne), saisissez délicatement la conjonctive bulbaire recouvrant la sclère à l’aide d’une petite pince dentelée afin de faire pivoter l’œil vers le haut
• Un coton-tige peut être utilisé pour manipuler les tissus (y compris la troisième paupière), mais son utilisation doit être évitée chez les chiens présentant des yeux potentiellement fragiles

Étude de cas

Une chienne de race « Australian Cattle Dog » âgée de huit ans et stérilisée a été présentée pour un blépharospasme d’apparition aiguë et un écoulement oculaire. La patiente présentait un comportement associé à la peur, à l’anxiété et au stress sévère et refusait de coopérer pour l’examen. Les seuls signes observables étaient un blépharospasme sévère, un écoulement oculaire et une opacification cornéenne (Figure 10).

La patiente présentant des signes de douleur et présentant des signes d’opacification cornéenne, elle a été mise sous sédation. Sous sédation, une lacération cornéenne sur toute l’épaisseur a été identifiée ; la patiente a été orientée vers un ophtalmologiste pour une intervention chirurgicale d’urgence.

Conclusion

L’examen d’animaux non coopératifs nécessite de la patience, une manipulation en douceur et une planification stratégique. Commencer par une approche calme et observatrice, recourir à une contention et à une sédation appropriées lorsque cela est nécessaire, et procéder par étapes peut rendre le processus plus sûr et plus confortable tant pour le patient que pour l’examinateur.