La guinda del pastel: un repaso a las glándulas prolapsadas del tercer párpado

El prolapso de la glándula nictitante, o «ojo de cereza», es la afección más frecuente del tercer párpado que afecta a los perros. Los pacientes presentan una masa abultada, que puede ser sutil o evidente, en el párpado inferior y el canto medial (Figura 1).

Además del aspecto estético indeseable, el «ojo de cereza» puede dar lugar a patologías oculares secundarias importantes.

Anatomía y fisiopatología

La glándula nictitante está formada por tejido glandular tubuloacinar seromucoide, sostenido de forma laxa por un cartílago hialino en forma de T y mantenido en su lugar por fascias musculares y fibras de músculo liso periorbitales. Los estudios han demostrado que esta glándula es responsable de aproximadamente entre el 30 y el 50 por ciento de la porción acuosa de la película lagrimal (Helper et al., 1974; Kaswan y Martin, 1985). La glándula también desempeña un papel importante en la inmunología ocular (Schelgel et al., 2003; Premont et al., 2012).

Se desconocen los procesos patológicos exactos que dan lugar al «ojo de cereza», pero se propone que podría intervenir una combinación de factores. Entre ellos se incluyen la laxitud de las bandas de tejido conjuntivo, la inflamación alérgica y la hiperplasia linfoide en animales jóvenes (Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016; Peruccio, 2018).

Dado que la afección parece afectar con mayor frecuencia a determinadas razas (Tabla 1), es probable que algunos factores tengan un componente hereditario. De hecho, se ha observado que el prolapso glandular presenta una predisposición significativa según la raza (Gómez, 2012; Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016). Varios autores han observado que las razas braquicéfalas parecen correr un mayor riesgo, lo que podría estar relacionado con su conformación orbital anómala más generalizada (Mazzucchelli et al., 2012; Multari et al., 2016).

Incidencia

En un estudio retrospectivo realizado por Mazzucchelli et al. ( 2012), se demostró que el «ojo de cereza» en perros es un trastorno que afecta a animales jóvenes, ya que el 75,4 % de los casos se produjeron entre los dos y los siete meses de edad. El riesgo de prolapso parecía disminuir drásticamente una vez que los perros superaban los tres años de edad.

En el mismo estudio, el 64 % de los pacientes presentaba inicialmente un prolapso glandular unilateral. Sin embargo, al cabo de tres meses, más de dos tercios (el 71 %) de estos casos unilaterales desarrollaron un prolapso en el ojo contralateral. En total, esto significa que el 45 % de los pacientes padecerá la enfermedad de forma bilateral.

Consecuencias de la afección

La queratoconjuntivitis seca (KCS o «ojo seco») es el principal riesgo asociado a este trastorno que se menciona en la literatura publicada. Morgan et al. describieron por primera vez el problema en 1993, cuando se observó que el 42,8 % de los «ojos de cereza» no tratados desarrollaban KCS.

Históricamente, el tratamiento para el «ojo de cereza» consistía en la extirpación de la glándula, pero varios estudios establecieron correlaciones entre la extirpación de la glándula y el desarrollo de la KCS (Helper et al., 1974 ; Dugan et al., 1992; Morgan et al., 1993). Esto cobra especial relevancia en la actualidad, dada la popularidad de las razas braquicéfalas, que también presentan hiposecreción lagrimal y una escasa reserva de lágrimas acuosas (Saito et al., 2004; White y Brennan, 2018).

Tratamiento

Las intervenciones de reposicionamiento constituyen actualmente el tratamiento de referencia para el prolapso de las glándulas. Estas abarcan las técnicas quirúrgicas de «colocación en cavidad» y «fijación», que se emplean tanto de forma individual como combinada, junto con varias modificaciones descritas (véanse los detalles más adelante).

La decisión de realizar una técnica de «pocketing» o de «anclaje» suele depender de las preferencias y la experiencia del cirujano. Se ha demostrado que las técnicas combinadas de anclaje y «pocketing» resultan útiles en casos complicados, como en razas gigantes con conformaciones anexiales difíciles o en casos con desplazamiento simultáneo del cartílago del tercer párpado (Premont et al., 2012; Multari et al., 2016; Michel et al., 2019).

Si existe una inflamación significativa que afecta a la glándula, y en ausencia de ulceración corneal, puede ser adecuado el uso de medicamentos antiinflamatorios tópicos preoperatorios.

Técnica de «pocketing»

Las técnicas de «pocketing» consisten en enterrar la glándula tras crear un «bolsillo» en la subconjuntiva ventral al globo ocular, con tasas de éxito de aproximadamente el 90 % (Premont et al., 2012; Gould y McLellan, 2014; Multari et al., 2016). Se recomienda utilizar un sistema de aumento, como unas lupas, para realizar el procedimiento de «pocketing».

Técnica de bolsillo de Morgan modificada: metodología

• Paso 1: Se realizan dos incisiones curvilíneas en la superficie posterior del tercer párpado, a ambos lados de la glándula prolapsada, creando una elipse incompleta a través de la conjuntiva, muy fina, y de la fascia situada inmediatamente debajo de la conjuntiva (Figura 2A)
• Paso 2: Mediante disección roma, se crea un «bolsillo» subconjuntival en la parte inferior y medial del globo ocular (Figura 2A)
• Paso 3: Se cierran parcialmente las incisiones para «encapsular» la glándula. Esto se consigue colocando suturas reabsorbibles (poliglactina 910 o PDS), dejando un espacio en cada extremo de las incisiones con nudos situados en la cara anterior del tercer párpado (Figura 2B)

Fijación

Las técnicas de fijación consisten en suturar la glándula al borde orbitario, a los músculos extraoculares o a la esclera. La técnica preferida por los autores consiste en suturar la glándula prolapsada al borde orbitario ventral (Figura 3; Gould y McLellan, 2014).

Metodología

• Paso 1: Se realiza una pequeña incisión en la conjuntiva ventral, entre el tercer párpado y el párpado inferior, lo que permite acceder al borde orbitario mediante disección roma (Figura 3A). En algunos perros con párpados inferiores muy tensos, en los que este abordaje quirúrgico resultaría difícil, la incisión puede realizarse a través del párpado inferior, directamente sobre el borde orbitario
• Paso 2: Utilizando polidioxanona o nailon, se pasa la aguja de sutura cerca del borde orbitario para sujetar el periostio. A continuación, se vuelve a introducir la aguja a través de la incisión inicial (Figura 3B)
• Paso 3: Se everte el tercer párpado y se pasa la aguja hacia arriba a lo largo del mismo a través de la incisión inicial, saliendo por uno de los extremos de la glándula prolapsada. A continuación, la aguja se gira 90 grados y se hace pasar a lo largo del eje longitudinal de la glándula para salir por el otro extremo de la misma (Figura 3C)
• Paso 4: A continuación, la sutura se dirige hacia abajo a través del tercer párpado y sale por la incisión original, donde se anudan los extremos de la sutura y se fija la glándula al periostio del borde orbital (Figura 3C).
• Paso 5: Se puede utilizar poliglactina o PDS para cerrar la incisión conjuntival, aunque también se puede dejar que cicatrice por sí sola

Cuidados postoperatorios

Se debe advertir a los propietarios sobre la hinchazón del tercer párpado, que es frecuente y que, en ocasiones, puede dar la impresión de que la intervención no ha tenido éxito o ha tenido un éxito parcial durante los primeros días.

Es esencial el uso de un collar isabelino y el reposo para permitir que el tejido cicatrice correctamente y evitar que el animal se provoque lesiones por sí mismo. Se recomienda un tratamiento antiinflamatorio sistémico postoperatorio, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Complicaciones

Probablemente, la complicación más frecuente es la recurrencia del prolapso glandular, que, incluso en manos expertas, puede producirse en hasta un 10 % de los casos (Premont et al., 2012). Las técnicas de fijación tradicionales se asociaban a tasas de recurrencia considerables y a un alto riesgo de penetración en el globo ocular (Kaswan y Martin, 1985; Stanley y Kaswan, 1994; Gómez, 2012).

Con menor frecuencia, puede producirse la formación de quistes dentro del tercer párpado. Esto se debe, muy probablemente, al cierre completo de la incisión, lo que impide que las secreciones de la glándula puedan salir.

Pueden formarse úlceras corneales si las suturas permanecen en contacto con la córnea; en casos leves, el uso de una lente de contacto protectora durante unos días puede evitar un mayor traumatismo. En casos más graves, puede ser necesario retirar el material de sutura.

Conclusión

El «ojo de cereza» es una afección frecuente en la práctica veterinaria. Debido a la importante alteración que supone para la salud ocular normal, es importante tratarlo precozmente para evitar daños a largo plazo y complicaciones.

La sustitución quirúrgica de las glándulas es la mejor opción; la técnica de «pocketing», el anclaje o una combinación de ambas depende de la preferencia y la experiencia del cirujano.

Una buena comunicación con el cliente es fundamental para garantizar que los propietarios comprendan las consideraciones sobre los cuidados postoperatorios y las complicaciones asociadas a las intervenciones antes de proceder.