Vermeidung von Hypothermie bei Patienten unter Vollnarkose in der Zahn- und Oralchirurgie

Zahnmedizin und Oralchirurgie gehören zu den häufigsten Eingriffen in der Tierarztpraxis. Angesichts der Statistik, dass über 87 Prozent der Hunde und 70 Prozent der Katzen im Laufe ihres Lebens von Parodontalerkrankungen betroffen sind, ist es nicht verwunderlich, dass wir einen großen Teil unserer Zeit mit Zahnbehandlungen verbringen (Enlund et al., 2020). Dazu gehören orale Tumore, Entzündungen, Zahnfehlstellungen, Zahn- und Kieferfrakturen und vieles mehr.

Das Anästhesiemanagement für solche Fälle kann sich als schwierig und stressig erweisen. Fragt man Kolleg*innen, die regelmäßig Zahn- und Kieferoperationen unter Anästhesie begleiten, wird eine Schwierigkeit fast immer genannt: die Vermeidung und Behandlung einer Hypothermie. Für mich steht sie definitiv ganz oben auf der Liste, Sie sind also nicht allein mit dieser Herausforderung.

Eine unbeabsichtigte perioperative Hypothermie ist leider keine Seltenheit, wobei sich bei 32 % der Hunde und 70,9 % der Katzen eine mäßige bis schwere Hypothermie entwickelt (Dugdale et al., 2020).

• Warum also scheinen Patienten, die sich einem zahnärztlichen oder oralchirurgischen Eingriff unterziehen, so anfällig für eine Unterkühlung zu sein?
• Ab welcher Körpertemperatur spricht man von einer Unterkühlung?
• Wie können wir dies verhindern?
• Wie können wir sie behandeln, wenn sie auftritt?
• Warum müssen wir sie behandeln?

Dieser Artikel soll all diese Fragen beantworten und Ihnen hoffentlich einige Anregungen geben, wie wir unsere Patientenversorgung in Bezug auf die Vermeidung und Behandlung von Hypothermien bei Patienten, die sich solchen Eingriffen unterziehen, verbessern können.

Was ist Hypothermie und warum tritt sie bei unseren Patienten während zahn- und kieferchirurgischer Eingriffe auf?

Hypothermie bei Tieren wird (wie in Tabelle 1 dargestellt) in verschiedene Schweregrade eingeteilt (Brodeur et al., 2017). Auch wenn unser Ziel ist, Patienten während jeder Anästhesie normotherm zu halten, sollte man berücksichtigen, dass die Normaltemperatur individuell variieren kann. Deshalb ist es besonders wichtig, die Körpertemperatur bereits vor der Anästhesie zu messen, um zu wissen, was für den jeweiligen Patienten als normal gilt.

Die Thermoregulation von Tieren erfolgt durch Konvektion, Wärmeleitung, Strahlung und Verdunstung.

Während jeder Anästhesie (nicht nur bei zahnärztlichen Eingriffen) sinkt die Körpertemperatur des Patienten wahrscheinlich aufgrund von Muskelinaktivität, verringerter Stoffwechselrate, medikamenteninduzierter peripherer Vasodilatation und Depression des Thermoregulationszentrums (Reiter und Gracis, 2018).

Obwohl es in der Zahnmedizin weder durch offene Körperhöhlen noch durch großflächige Rasur oder das Befeuchten der Haut mit Reinigungs- und Desinfektionsmitteln zu einem direkten Wärmeverlust kommt (Steagall et al., 2017), beobachten wir dennoch häufig einen Abfall der Körpertemperatur. Dafür gibt es mehrere Ursachen, unter anderem:

• Bei kleineren Patienten kann ein Anästhesiekreislauf ohne Rückatmung erforderlich sein; dies erfordert wahrscheinlich einen höheren Frischgasfluss, insbesondere wenn keine Kapnometrie verfügbar ist. Sauerstoff ist kalt und lässt die Patienten schnell auskühlen, wenn er mit einer höheren Rate verabreicht wird.
• Hypothermie tritt typischerweise häufiger und schneller bei kleineren Patienten auf, da sie eine relativ große Körperoberfläche im Verhältnis zum Körpervolumen haben. Viele der Patienten, die kieferchirurgische Behandlungen benötigen, sind Katzen oder Hunde kleinerer Rassen.
• Die Patienten sind vor der Operation normalerweise nüchtern und haben daher eine verringerte Stoffwechselrate und verringerte Glykogenreserven
• Je nachdem, wie der/die Chirurg*in den Patienten während des Eingriffs lagert, wird der Patient möglicherweise regelmäßig gedreht, wodurch häufig Körperwärme in die Umgebung verloren geht.
• Bei kieferchirurgischen Eingriffen werden große Mengen an kaltem Wasser verwendet, sowohl während der Zahnsteinentfernung als auch für den Bohrer; dies ist eine Notwendigkeit, um thermische Verbrennungen zu vermeiden, führt aber schnell zu einem nassen und kalten Patienten.
• Viele Medikamente, die zur Erleichterung der Sedierung und Anästhesie eingesetzt werden, verursachen eine Hypothermie, indem sie das hypothalamische Thermoregulationszentrum unterdrücken (Steagall et al., 2017).
• Der Wärmeverlust setzt ein, sobald der Patient irgendeine Art von präanästhetischer Medikation erhält (Reiter und Gracis, 2018)
• Kühle Umgebungstemperaturen, sowohl auf den Stationen als auch im OP-Saal. Idealerweise sollte die Umgebungstemperatur über 23 °C gehalten werden, um das Risiko für eine Unterkühlung zu verringern.
• Zahnmedizinische und oralchirurgische Eingriffe können einige Zeit in Anspruch nehmen. Je länger die Anästhesie dauert, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Patient unterkühlt.

Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypothermie unter Vollnarkose sind unter anderem: Alter (jüngere Patienten haben unreife Thermoregulationsfähigkeiten und ältere Patienten haben möglicherweise weniger Körperfett und Muskeln), schlechte Körperkondition, Hypothyreose, andere Komorbiditäten, kardiale Erkrankungen und Diabetes (Dugdale et al., 2020).

Die Bedeutung der Hypothermieprävention

Hypothermie bringt eine Vielzahl negativer Auswirkungen und Folgen für unsere Patienten mit sich (Bryant, 2010; Brodeur et al., 2017; Steagall et al., 2017), darunter:

• Wenn ein Patient in der Aufwachphase zittert, steigt sein Sauerstoffbedarf um 40 Prozent. Zittern kann sich auch negativ auf eventuelle Operationswunden auswirken.
• Die -Aufwachphase verlängert sich, möglicherweise um Stunden, wenn der Patient in dieser Zeit unterkühlt ist. Dies stellt ein Risiko für den Patienten dar und bedeutet mehr Arbeit für das Team, da der Patient intensiver überwacht und gepflegt werden muss.
• Für jeden Abfall der Körpertemperatur um 1 °C sinkt die erforderliche mittlere alveoläre Konzentration (MAC) um 5 %. Dadurch besteht für den Patienten die Gefahr einer versehentlichen Überdosierung des verwendeten Inhalationsanästhetikums.
• Anticholinergika (z. B. Atropin und Glycopyrrolat) sind nicht wirksam, was die Behandlung einer hypotensiven Episode erschwert, die durch ein verringertes Herzzeitvolumen infolge einer Bradykardie verursacht wird.
• Die Blutviskosität nimmt zu.
• Die Pulsoximetrie kann bei unterkühlten Patienten ungenau sein.
• Herzrhythmusstörungen aufgrund einer verlangsamten Erregungsleitung des Herzens, die zu veränderten De- und Repolarisationen führt, sowie Tachypnoe oder Atemdepression bei fortschreitender Unterkühlung.
• Die Durchblutung des enterischen Nervensystemes und Leber nimmt ab, was zu einem verminderten Leberstoffwechsel und einer verminderten Darmmotilität führt.
• Verzögerte Wundheilung in der postoperativen Phase.
• Erhöhte Infektionsraten, die -zu Nahtkomplikationen führen oder Revisionsoperationen erforderlich machen können.
• Pro 1°C Absinken der Kerntemperatur kommt es zu einem 6- bis 7-prozentigen Rückgang der Hirndurchblutung, was zu schwerwiegenden neurologischen Symptomen führen kann.
• Schwere Unterkühlungen oder längere Episoden von Unterkühlung können zum Tod des Patienten führen.

Vorbeugung und Behandlung von Unterkühlung

Überwachung der Temperatur des Patienten

Die Temperatur des Patienten muss während des gesamten Eingriffs engmaschig überwacht werden. Entweder kontinuierlich oder mindestens alle 15 Minuten, bei deutlichen Veränderungen auch früher. Die erreichte Temperatur sollte auf dem Anästhesieformular vermerkt werden, und es sollten Maßnahmen ergriffen werden, wenn die Temperatur ansteigt oder sinkt. Die ergriffenen Maßnahmen sollten ebenfalls vermerkt werden (Bryant, 2010).

Bei zahnärztlichen und kieferchirurgischen Eingriffen ist es am einfachsten, die Temperatur rektal zu messen. Es sollte darauf geachtet werden, dass das Thermometer nicht in Fäkalien eingeführt wird. Um strukturelle Schäden zu vermeiden, sollten Gleitmittel und eine schonende Technik verwendet werden.

Vorbeugung von Unterkühlung

Jeder Patient kann eine Unterkühlung erleiden, daher müssen wir präventiv versuchen, dies zu verhindern. Es folgen einige Vorschläge, wie man den Patienten bestmöglich warm halten kann:

• Schaffen Sie eine warme Umgebung und vermeiden Sie den Einsatz von Klimaanlagen. Eine Umgebungstemperatur von über 23 °C wird empfohlen, ist aber für das Personal möglicherweise unangenehm.
• Ab dem Zeitpunkt der Prämedikation den Patienten zudecken oder einen Fleecemantel anziehen
• Babysocken an den Pfoten
• Luftpolsterfolie an den Extremitäten und um den Schädel (Atemwege müssen hierbei natürlich frei gehalten werden)
• Rettungsdecke um den Körper
• Fixieren Sie den Endotrachealtubus mit Kunststoffbinden; dadurch wird verhindert, dass Wasser hochsickert, was zu einem nassen Schädelbereich führen würde
• Weiche, saugfähige Matte, auf der der Kopf liegt; dadurch wird das Wasser vom Kopf des Patienten weggeleitet
• Vermeiden Sie es nach Möglichkeit, den Patienten zu drehen. Wenn die Positionierung des Chirurgen ein regelmäßiges Drehen des Patienten erfordert, verhindert das Tragen eines Fleecemantels, dass die gesamte Wärme jedes Mal entweicht, wenn die Decken zum Drehen des Patienten angehoben werden, (Abbildung 1)
• Warmluft-Zwangsdecken
• Warmwasser-Umlaufmatten
• Wärmematten sind mit großer Vorsicht zu verwenden. Der Autor verwendet sie nur bei Patienten unter 5 kg und verwendet ein dickes Polsterkissen zwischen Patient und Matte
• Legen Sie eine Welpenunterlage über das Gesicht des Patienten, um alle Flüssigkeiten aufzusaugen. Dadurch wird verhindert, dass das kalte Wasser des Zahnbohrers und des Scalers in das Fell des Patienten gelangt. In die Unterlage wird ein Loch geschnitten, durch das Nase und Mund hindurchgehen (Abbildung 2). Die Unterlage muss je nach Nässe ggf. während des Eingriffes gewechselt werden
• Babyschalen für kleine Patienten
• Gemütliche Iglu-Betten für kleinere Patienten vor und nach der Operation
• Verwendung von Fleecedecken über dem Patienten, um die Wärme zu halten
• Mit Bohnen gefüllte Betten, um die Körperwärme zu isolieren; dadurch wird auch die Position beibehalten und die Gelenke werden gepolstert (Abbildung 3)
• Wärme-Feuchtigkeitsaustausch, obwohl dies den Chirurgen behindern kann
• Verwendung eines Inkubators während der Aufwachphase. Dies erleichtert auch die Verabreichung von Sauerstoff, falls dies erforderlich sein sollte.
• Flüssigkeitswärmer; idealerweise sollten intravenöse Flüssigkeiten auf 38°C erwärmt werden, bevor sie dem Patienten verabreicht werden - es muss darauf geachtet werden, dass sie nicht überhitzt werden.

Behandlung von Unterkühlung

Es ist weitaus besser, den Wärmeverlust zu verhindern, als sich der Herausforderung zu stellen, unsere Patienten wieder aufzuwärmen. Bei der Wiederaufwärmung eines Patienten muss darauf geachtet werden, dass dies nicht zu schnell geschieht. Das mag kontraproduktiv klingen, aber wenn wir einen Patienten um mehr als 1 °C pro Stunde erwärmen, kann dies zu Gewebeschäden führen, wobei die Vasodilatation einen Anstieg des intrakraniellen Drucks verursachen kann, der die zerebrale Perfusion verringert und potenziell ein neurologisches Ergebnis verschlechtert (Dugdale et al., 2020).

Hyperthermie

Die Hyperthermie ist ebenso gefährlich wie die Hypothermie, wenngleich sie unter Vollnarkose weniger häufig auftritt. Vorsicht ist geboten bei Hunden mit sehr dickem Fell oder bei Hunden, die in einem sehr gestressten Zustand angekommen sind, da sie anfälliger für eine Hyperthermie sind.

Aufwachphase

Die genaue Überwachung der Temperatur des Patienten sollte auch in der Aufwachphase fortgesetzt werden, wobei bei Bedarf weitere Wärmehilfen eingesetzt werden sollten. Isolierte Boxen, Zwingereinlagen, dickes Bettzeug, Decken und ein kleines Kissen oder eine zusammengerollte Decke, können dazu beitragen, dass sich der Patient sicher fühlt und ein weiterer Wärmeverlust verhindert wird.

Zusammenfassung

Unterkühlung beeinträchtigt die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Patienten. Wir haben festgestellt, dass die Vorbeugung einer Hypothermie besser ist, als die Temperatur eines Patienten im Nachhinein wieder zu erhöhen. Der Anästhesist sollte mit den hier genannten Tipps in der Lage sein, seinen Patienten zu überwachen und alle möglichen Maßnahmen zu ergreifen, um eine Hypothermie zu verhindern.