Wenn die Milz blutet: Management des spontanen Hämoperitoneums beim Hund

Traumata sind eine seltene Ursache für intraabdominale Blutungen beim Hund. Dieser Artikel konzentriert sich daher auf spontane Hämoperitonea, insbesondere auf Fälle, die durch eine Milzblutung verursacht werden. Erkrankungen, die zu einer generalisierten Koagulopathie (Gerinnungsstörung) führen können, sollten insbesondere bei jungen Tieren oder bei klinischen Hinweisen auf multifokale Blutungen oder Hämatome berücksichtigt werden. 

Etwa 60 % der Hämoperitonea beim Hund haben ihren Ursprung in der Milz (Abbildung 1). Bei zufällig entdeckten Milzraumforderungen liegt das Verhältnis von gutartigen zu bösartigen Veränderungen bei etwa 50:50. Spontane Blutungen sind jedoch mit einem deutlich höheren Risiko für Malignität verbunden (etwa 85 %). Das Milzhämangiosarkom (HSA), das 67,5 % der bösartigen Milztumoren bei Hunden großer Rassen und 50 % bei Hunden kleiner Rassen ausmacht (Fleming et al., 2018), weist unter den malignen Milztumoren eine besonders ungünstige Prognose auf.

Wenn keine Metastasen nachweisbar sind, beträgt die mediane Überlebenszeit (MST) nach alleiniger chirurgischer Therapie 1,8 Monate. Durch eine zusätzliche Chemotherapie kann diese auf 3,4 Monate verlängert werden. Bei Vorliegen von Metastasen liegt die mediane Überlebenszeit bei 0,9 Monaten; kein Hund überlebte in dieser Gruppe länger als ein Jahr (Wendelburg et al., 2015).

Ein kürzlich entwickeltes Bewertungssystem zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Hämangiosarkoms (HeLP-Score) berücksichtigt Körpergewicht, Gesamtprotein, Thrombozytenzahl und Röntgenaufnahmen des Thorax, um das Risiko in niedrig, mittel und hoch einzustufen (Schick et al., 2019). Dieses System kann dazu beitragen, objektivierbare prognostische Hinweise zu liefern und Tierhalter*innen bei schwierigen Therapieentscheidungen zu unterstützen.

Die Prognose anderer bösartiger Milzläsionen als dem Hämangiosarkom hängt von der histopathologischen Diagnose ab. Bei den meisten gutartigen Milzveränderungen ist die Prognose nach einer chirurgischen Entfernung hingegen sehr gut.

Leberblutungen machen etwa 15 % der Hämoperitoneum-Fälle beim Hund aus. Bei Hunden mit einem Körpergewicht unter 20 kg ist der Anteil mit etwa 27 % erhöht. Obwohl seltener, sollten präoperativ auch Blutungen aus anderen intraabdominalen Organen wie Niere, Nebenniere (Abbildung 2) oder Omentum berücksichtigt werden.

Blutungen aus der Nebenniere treten möglicherweise häufiger im retroperitonealen Raum auf und können sich als dorsale abdominale Raumforderung darstellen.

Klinisches Bild

Ataxie, Kollaps, Belastungsintoleranz, Tachypnoe und Lethargie sind unspezifische klinische Symptome, die zunächst auch auf eine neurologische, kardiale oder respiratorische Erkrankung hinweisen können. Bei einem kollabierten Tier sollte bereits während der initialen Untersuchung eine Sauerstoffversorgung (z. B. über eine Nasenbrille oder Gesichtsmaske) eingeleitet und ein intravenöser Zugang gelegt werden. Eine frühzeitige Analgesie, in der Regel mit einem Opioidagonisten, ist erforderlich. Sofern keine Kontraindikationen aufgrund einer Herz- oder Nierenerkrankung bestehen, sollte eine frühzeitige intravenöse Flüssigkeitstherapie eingeleitet werden.

Blasse Schleimhäute, eine verlängerte Kapillarfüllungszeit, Tachykardie, schwache periphere Pulse und Kollaps sprechen für einen hypovolämischen Schock. Durch wiederholte Kontrollen im Vergleich zu den Ausgangswerten kann das Ansprechen auf die eingeleiteten Maßnahmen beurteilt werden.

Eine abdominale Distension und ein positives Flüssigkeitsschwirren können insbesondere bei übergewichtigen Hunden schwer zu erkennen sein. Bereits ein vergleichsweise geringer Blutverlust kann – abhängig vom Ausgangsvolumenstatus und der individuellen Kompensationsfähigkeit des Patienten – zu einer klinisch relevanten Hypovolämie führen. Freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle sollte jedoch nicht automatisch als Blut interpretiert werden, auch wenn die klinischen Symptome und der Allgemeinzustand des Tieres einen entsprechenden Verdacht nahelegen.

Diagnostische Untersuchungen

Die abdominale Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung (POCUS) ist eine schnelle und kostengünstige Methode, um größere Mengen freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle zu erkennen. Die Identifizierung kleiner Flüssigkeitsmengen kann jedoch schwieriger sein. Die gezielte Untersuchung von schwerkraftabhängigen Bereichen auf echoarme Flüssigkeitsansammlungen, insbesondere zwischen den Leberlappen und im Bereich des Blasenhalses, kann die Sensitivität verbessern.

Der Nachweis einer intraabdominalen Raumforderung kann in dieser Phase hilfreich sein. Die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache steht bei POCUS jedoch nicht zwingend im Vordergrund – entscheidend ist zunächst die Stabilisierung des Hundes.

Eine Abdominozentese ist entscheidend, um die freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle zu charakterisieren. Eine blinde Vier-Quadranten-Abdominozentese ist möglich, allerdings kann die Punktion eines Organs oder Gefäßes zu falsch interpretierbaren Ergebnissen führen. Auch kleinere Blutungen können dabei übersehen werden. Wenn die gewonnene Probe nicht gerinnt, handelt es sich wahrscheinlich um ein Hämoperitoneum.

Der Hämatokrit (PCV, packed cell volume) und der Gesamtproteingehalt bzw. Gesamtfeststoffgehalt (TS, total solids) der freien Flüssigkeit werden mit den Werten des zirkulierenden Blutes verglichen (Tabelle 1). Das alleinige Erscheinungsbild der Flüssigkeit reicht jedoch nicht aus, um eine einfache Blutung sicher zu beurteilen. Bereits eine geringe Beimengung von Blut zu einer anderen Flüssigkeitsansammlung kann zu einer intensiv roten Färbung führen, obwohl nur wenige Erythrozyten enthalten sind.

Beispielsweise kann ein traumatisches Uroabdomen optisch wie Blut erscheinen, aber einen PCV-Wert von lediglich 5 bis 10 % aufweisen, während der PCV-Wert des zirkulierenden Blutes bei 35 bis 55 % liegt. Neoplastische Zellen können gelegentlich mittels zytologischer Untersuchung nachgewiesen werden, allerdings ist die Sensitivität dieser Methode gering.

Ein normaler Hämatokrit im peripheren Blut ist bei akuten Blutungen häufig und sollte daher nicht als Ausschlusskriterium interpretiert werden (Tabelle 2).

Stabilisierung und Zeitpunkt der Operation

Eine Blutung reduziert die Sauerstofftransportkapazität des Kreislaufs durch den Verlust von Erythrozyten und führt durch den intravasalen Volumenverlust zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens. Dadurch kann die Sauerstoffversorgung des Gewebes beeinträchtigt werden. Die Gabe von Vollblut kann diese Veränderungen ausgleichen und ist in der Humanmedizin ein zentraler Bestandteil der Therapie. In der Tiermedizin ist diese Ressource jedoch häufig begrenzt. Eine Bluttransfusion bei einem weiterhin aktiv blutenden Patienten kann zu einem erneuten oder verstärkten Blutverlust in die Bauchhöhle führen. Daher muss der Zeitpunkt der Transfusion sorgfältig abgewogen werden.

Die wiederholte Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz und Pulsqualität ist entscheidend, um das Ansprechen auf intravenöse Flüssigkeitsboli zu beurteilen und die weitere Therapie zu steuern. Dazu gehören beispielsweise weitere Flüssigkeitsboli, eine fortgesetzte Flüssigkeitstherapie, der Einsatz von Vasopressoren oder die Entscheidung über die Dringlichkeit eines chirurgischen Eingriffs.

Zu den Zielparametern einer Notfallstabilisierung können ein mittlerer arterieller Blutdruck von über 60 bis 70 mmHg, ein gleichzeitiger Rückgang der Herzfrequenz (idealerweise unter 120 Schläge/min bei einem entspannten Hund) sowie eine Verbesserung der peripheren Pulsqualität gehören.

Eine vollständige Darstellung der Behandlung einer kritischen Hypovolämie würde den Rahmen dieses Artikels überschreiten. Zu den möglichen Maßnahmen gehören:

• Isotone Kristalloide: 10–20 ml/kg über 15 Minuten, anschließend erneute Beurteilung des Patienten. Diese Gabe kann je nach klinischem Ansprechen zwei- bis dreimal wiederholt werden.
• Hypertonische Kristalloide: 2–4 ml/kg über 15 Minuten. Anschließend ist eine ergänzende Gabe von isotonen Kristalloiden zur Rehydratation erforderlich.
• Autologe Bluttransfusion (ABT): Bauchhöhlenblut kann unter aseptischen Bedingungen gewonnen und nach Aufbereitung über einen Blutfilter in den Kreislauf zurückgeführt werden. Dies kann entweder während der initialen Stabilisierung oder im Rahmen der Operation erfolgen (Higgs et al., 2015). Eine hämatogene Verbreitung neoplastischer Zellen ist theoretisch möglich. Gerade bei Hämangiosarkomen können jedoch bereits zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen vorliegen. Daher sollte eine ABT pragmatisch erwogen werden, wenn sie kurzfristig lebensrettend sein kann.

Wenn wiederholte Flüssigkeitsboli und der Einsatz von Vasopressoren keine ausreichende Stabilisierung der kardiovaskulären Parameter – insbesondere des Blutdrucks – ermöglichen, kann bei einem instabilen Patienten eine chirurgische Intervention erforderlich sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Blutungsrate den Volumenersatz dauerhaft übersteigt.

Tierhalter*innen sollten eine realistische Einschätzung der möglichen Ursachen und Prognosen erhalten. Dreidimensionale Röntgenaufnahmen des Thorax können helfen, makroskopisch sichtbare Metastasen zu erkennen und die Entscheidungsfindung hinsichtlich einer Operation oder einer Euthanasie unterstützen.

Wenn Tierhalter*innen ausschließlich die akute Notfallsituation behandeln lassen möchten und über die möglichen Prognosen aufgeklärt wurden (mit entsprechender Dokumentation in der Krankenakte), kann eine pragmatische explorative Laparotomie auch ohne weitere umfangreiche Diagnostik sinnvoll sein.

Splenektomie

Eine optimale Darstellung und ein guter Zugang zur Bauchhöhle (Abbildung 3) werden erreicht durch:

• Eine großzügige mediane Zöliotomie: Diese verläuft in der Regel vom Xiphoid bis kaudal des Nabels. Das Operationsfeld sollte jedoch so vorbereitet werden, dass die Inzision bei Bedarf bis zum Schambein verlängert werden kann. Dies erleichtert insbesondere bei großen Tumormassen den Zugang und deren Verlagerung aus der Bauchhöhle (Abbildung 4).
• Chirurgische Absaugung zur Entfernung von Blut und Spülflüssigkeit (Abbildung 5): Beim Eröffnen der Bauchhöhle kann Blut bei Bedarf unter aseptischen Bedingungen in 50-ml-Spritzen für eine autologe Bluttransfusion (ABT) aufgefangen werden.
• Entfernung des Ligamentum falciforme mit dem zugehörigen Fettgewebe: Dabei sollten alle kleinen begleitenden Gefäße koaguliert oder ligiert werden.
• Verwendung selbsthaltender Wundhaken wie Balfour (Abbildung 3) oder Gosset zur besseren Darstellung des Operationsfeldes.

Omentale Verwachsungen sollten nicht vorsichtig abgelöst werden. Stattdessen sollte das Omentum durchtrennt werden, um Blutungen zu reduzieren und verbleibendes makroskopisch sichtbares Tumorgewebe möglichst zu minimieren. Bei schwierig zu entfernenden Milztumoren haben die Autor*innen die Milz mit Doyen-Darmklemmen abgeklemmt und zunächst eine schnelle partielle Splenektomie des betroffenen Bereichs durchgeführt. Dies verbessert die Übersicht und begrenzt den Blutverlust, bevor anschließend die vollständige Splenektomie durchgeführt wird. Die entfernte Milz sollte zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden. 

Zu den Techniken der Splenektomie gehören:

• Hilusligatur (Abbildung 6): Die Gefäße werden nahe am Milzhilus doppelt ligiert. Diese Technik ist sicher, kann jedoch zeitaufwendig sein.
• Gefäßversiegelungsgeräte: Energiegestützte Instrumente können Gefäße entlang des Milzhilus schnell koagulieren und teilweise auch durchtrennen (Rivier und Monnet, 2011). In Kliniken, die über entsprechende Geräte verfügen, hat sich diese Methode etabliert, da sie dazu beitragen kann, Morbidität, Operationszeit und Kosten zu reduzieren.
• Nicht-hiläre Ligatur: Die Milzarterie wird innerhalb der Omentalbursa identifiziert und die Abgänge zum linken Pankreasast werden dargestellt. Bei dieser Technik werden die Milzarterie und -vene distal der Pankreasäste (Abbildung 7), die linke gastroepiploische Arterie und Vene sowie die kurzen Magengefäße (Abbildung 8) und das Omentum am Milzschwanz doppelt ligiert. Im Vergleich zur Hilusligatur sind hierbei weniger einzelne Ligaturen erforderlich. 

Eine schnelle Triage, eine zeitnahe Diagnosestellung mittels Abdominozentese sowie eine angemessene Volumentherapie mit regelmäßiger Überwachung der kardiovaskulären Parameter sind entscheidend, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren.

Die Splenektomie ist das häufigste chirurgische Verfahren zur Behandlung eines Hämoperitoneums. Bei Blutungen aus der Leber kann jedoch bei bis zu 25 % der Hunde kleiner Rassen eine Leberlappenresektion erforderlich sein. Der chirurgische Eingriff kann entweder nach Stabilisierung des Patienten erfolgen – bei engmaschiger Überwachung und stabilen kardiovaskulären Parametern gegebenenfalls erst 12 bis 24 Stunden später – oder als Notfallmaßnahme durchgeführt werden, wenn aufgrund anhaltender Blutungen keine ausreichende Stabilisierung möglich ist.