Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine möglichst frühzeitige Nahrungsaufnahme nach einer Operation entscheidend für die Genesung ist. Dieser Artikel fasst die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur frühen enteralen Ernährung zusammen und zeigt deren Vorteile auf. Außerdem wird erläutert, wie die Ernährungsunterstützung in der postoperativen Phase optimal gestaltet werden kann, einschließlich der Frage, welche Futtermittel geeignet sind. Abschließend werden Möglichkeiten zur Verbesserung der Nahrungsaufnahme bei stationär aufgenommenen Patienten betrachtet.
In der Humanmedizin ist inzwischen gut belegt, dass eine frühzeitige Ernährungsunterstützung sowohl die Sterblichkeitsrate senken als auch die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzen kann (Serón-Arbeloa et al., 2011; Chambrier und Sztark, 2012). Auch wenn die Studienlage in der Veterinärmedizin noch begrenzter ist, gibt es vergleichbare Hinweise: So wurde beispielsweise bei Hunden mit septischer Peritonitis gezeigt, dass eine konsequente Kalorienzufuhr innerhalb von 24 Stunden nach der Operation mit einem deutlich kürzeren Klinikaufenthalt verbunden ist (Liu et al., 2012).
Die Ernährungsunterstützung kann sowohl enteral als auch parenteral (intravenös) erfolgen, wobei, wenn möglich, der enterale Weg bevorzugt wird. Beim Menschen ist die enterale Ernährung im Vergleich zur parenteralen Ernährung mit kürzeren Krankenhausaufenthalten, einer geringeren Infektionsrate und einer schnelleren Wiederherstellung der Darmfunktion verbunden (Seres et al., 2013).
Ein Vorteil der enteralen Ernährung ist, dass sie den Magen-Darm-Trakt direkt stimuliert und die Motilität unterstützt. Dadurch kann sie helfen, einem postoperativen Ileus entgegenzuwirken, einer häufigen Komplikation nach chirurgischen Eingriffen. Zudem kann sie das Risiko einer bakteriellen Translokation (Übertritt von Darmbakterien in den Körper) reduzieren (Chung et al., 2013). Besonders bei Katzen und Hunden mit Grunderkrankungen oder unter medikamentöser Behandlung, die die Schleimhautbarriere des Magen-Darm-Trakts beeinträchtigen können, ist dieser Schutzaspekt relevant.
Ein Mangel an Nährstoffen im Darminhalt kann zu einem verminderten Zellumsatz im GI-Trakt und einer verminderten Mukusproduktion führen, wodurch die Darmbarrierefunktion beeinträchtigt und die Darmpermeabilität erhöht wird. Dies kann zusammen mit einer verminderten Durchblutung des GI-Trakts aufgrund des reduzierten Darminhalts das Infektionsrisiko erhöhen. Die enterale Ernährung ist zudem unerlässlich, um ein gesundes Darmepithel zu erhalten und das Risiko einer Zottenatrophie im Magen-Darm-Trakt zu verringern, die in einer Studie an Ratten bereits innerhalb von drei Tagen auftrat, wenn ausschließlich eine totale parenterale Ernährung verabreicht wurde (Okuma, 2007). Auch wenn es Situationen gibt, in denen eine enterale Ernährung kontraindiziert ist, etwa bei starkem Erbrechen, sollte sie möglichst dennoch versucht werden.
Die beiden Phasen der postoperativen Genesung
In der Humanmedizin wird davon ausgegangen, dass eine optimale Erholung nach einer Operation im Durchschnitt etwa 14 Tage dauert. Dabei werden zwei Phasen der postoperativen Rekonvaleszenz unterschieden.
In den ersten 48 Stunden (Phase 1) kommt es zu einem reduzierten Stoffwechsel und einer verminderten Durchblutung des Magen-Darm-Trakts. In dieser Phase steht die Stabilisierung des Kreislaufs im Vordergrund, während die Energieversorgung eine untergeordnete Rolle spielt. Dennoch sollte die freiwillige Nahrungsaufnahme möglichst früh nach vollständigem Abklingen der Narkose eingeleitet werden, um den Gastrointestinaltrakt mit Nährstoffen zu versorgen und die Genesung zu unterstützen. Auch die Flüssigkeitszufuhr spielt in dieser Phase eine wichtige Rolle (Corbee und Van Kerkhoven, 2014).
Nach den ersten 48 Stunden bis etwa zum 14. Tag nach der Operation steigt der Energie- und Kalorienbedarf wieder an (Corbee und Van Kerkhoven, 2014). Gleichzeitig ist eine erhöhte Proteinzufuhr wichtig, da Protein für die Wundheilung sowie für die Synthese von Akutphasenproteinen und Immunglobulinen benötigt wird und zudem als Energiequelle dienen kann. Die Ernährung sollte daher energiereich, proteinreich und gut verdaulich sein, da postoperativ häufig mit vermindertem Appetit zu rechnen ist.
Darüber hinaus können bestimmte Nährstoffe die Genesung möglicherweise positiv beeinflussen. Dazu zählen langkettige, mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren wie EPA und DHA, die entzündungsmodulierende Eigenschaften besitzen. Auch essenzielle Aminosäuren wie Arginin, das die Wundheilung unterstützt, sowie Glutamin spielen eine wichtige Rolle. Glutamin liefert einen erheblichen Anteil der Energie für Darmzellen, sofern es aus dem Darmlumen aufgenommen wird. Zudem unterstützt es das Immunsystem und kann bei stark belasteten Tieren, etwa nach Operationen, nur eingeschränkt synthetisiert werden, sodass eine erhöhte Zufuhr über die Nahrung sinnvoll sein kann (O’Flaherty und Bouchier-Hayes, 1999).
Auch das intestinale Mikrobiom sollte während der Genesung unterstützt werden, insbesondere wenn es durch Stress, Medikamente oder Grunderkrankungen beeinträchtigt wurde. Präbiotika wie Inulin und Fructo-Oligosaccharide können hierbei hilfreich sein. Sie werden nicht verdaut, sondern im Dickdarm von Bakterien fermentiert, wodurch kurzkettige Fettsäuren entstehen. Diese dienen als Energiequelle für das Darmepithel und fördern ein Milieu, das das Wachstum nützlicher Bakterien unterstützt (Valdes, 2018). Auch Probiotika können zur Unterstützung der Darmflora eingesetzt werden.
In der Tierklinik sind die beiden wichtigsten Faktoren für eine wirksame postoperative Ernährungsunterstützung die Auswahl einer geeigneten Diät sowie die Sicherstellung, dass die Nahrungsaufnahme des Patienten dem individuellen Kalorienbedarf entspricht.
Es gibt viele mögliche Ursachen für Appetitlosigkeit bei stationären Patienten, von denen einige in Abbildung 1 dargestellt sind. Unterernährung ist in der Klinik leider häufig: In einer Studie nahmen 84 % der stationär aufgenommenen Hunde weniger als 25 % ihres Energiebedarfs auf, und nur 3,4 % erreichten ihren Bedarf (Molina et al., 2018). Zudem wurde ein Zusammenhang zwischen unzureichender Energiezufuhr und erhöhter Mortalität festgestellt (Molina et al., 2018), weshalb die Deckung des Kalorienbedarfs eine zentrale Rolle spielt.
Für die meisten stationären Patienten bietet die Berechnung des Ruheenergiebedarfs (RER = (Körpergewicht in kg)^0,75 × 70) einen sinnvollen Ausgangspunkt.
Bei der Auswahl der geeigneten Ernährung ist es wichtig, die Stoffwechselveränderungen während der postoperativen Erholungsphase zu berücksichtigen und die Fütterung an die daraus resultierenden Ernährungsbedürfnisse anzupassen.
Für die postoperative Ernährung stehen zahlreiche kommerzielle Diätfuttermittel zur Verfügung, die viele der für die Genesung wichtigen Nährstoffe enthalten. Darüber hinaus sind sie besonders schmackhaft, um die Futteraufnahme zu fördern, denn viele Tiere zeigen unmittelbar nach einer Operation einen verminderten Appetit.
Grundsätzlich lassen sich Diäten für die postoperative Ernährungsunterstützung in zwei Gruppen einteilen: Magen-Darm-Diäten und Rekonvaleszenzdiäten.
Für die meisten gesunden Tiere nach einem Routineeingriff ist ein leicht verdauliches Magen-Darm-Diätfutter eine geeignete Wahl. Die wichtigsten Eigenschaften dieser Diäten sind in Kasten 1 zusammengefasst.
Magen-Darm-Diäten sind in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, beispielsweise als Trockenfutter, Mousse oder Nassfutter im Beutel. Dadurch kann die freiwillige Futteraufnahme zusätzlich gefördert werden.
| - Hochverdaulich und ballaststoffarm - Hohe Kohlenhydratverdaulichkeit (über 90%) - Hochwertiges Protein aus einer begrenzten Anzahl an Proteinquellen - Ausgewogener Gehalt an löslichen und unlöslichen Ballaststoffen - Mit Präbiotika angereichert - Angepasster Fettgehalt - Hohe Energiedichte (4 bis 4,5 kcal/g) - Erhöhter Gehalt an Omega-3-Fettsäuren |
Je nach klinischer Situation kann für manche Haustiere eine spezielle Diät sinnvoll sein. Intensiv- oder Rekonvaleszenzdiäten eignen sich insbesondere für Patienten mit ausgeprägter Unterernährung oder wenn eine Sondenernährung erforderlich ist.
Im Vergleich zu Magen-Darm-Diäten weisen sie in der Regel eine höhere Energiedichte auf und zeichnen sich durch eine sehr gute Verdaulichkeit sowie einen hohen Protein- und Fettgehalt aus. Der hohe Proteingehalt unterstützt die Geweberegeneration, während der erhöhte Fettgehalt die Energiedichte steigert. Dadurch kann die benötigte Futtermenge reduziert werden. Einige dieser Diäten können zudem verdünnt werden und eignen sich dadurch auch für die Sondenernährung.
Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass der hohe Fettgehalt die Magenentleerung verzögern kann. Bei Hunden mit Magen-Darm-Erkrankungen kann dies außerdem zu stärkeren Verdauungsstörungen und einer verminderten Fettaufnahme (Malabsorption) führen, da sie Fett häufig nicht ausreichend verdauen können.
Rekonvaleszenzdiäten sind meist als Mousse oder in flüssiger Form erhältlich. Das kann insbesondere für Patienten von Vorteil sein, die sehr weiche Nahrung bevorzugen oder leichter aufnehmen können.
Neben der Auswahl einer geeigneten Diät ist es wichtig, sicherzustellen, dass der Patient ausreichend frisst. Daher sollte die Futteraufnahme regelmäßig überwacht werden.
Anorexie und Hyporexie treten insbesondere unmittelbar nach einer Operation häufig auf. Das Pflegeteam spielt deshalb eine wichtige Rolle dabei, betroffene Patienten zum Fressen zu motivieren. Bereits bei der Aufnahme kann eine Ernährungsanamnese helfen, die Fütterung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten anzupassen.
In der Praxis wird häufig zunächst Nassfutter angeboten. Bevorzugt ein Tier jedoch eindeutig Trockenfutter, trägt dies oft nicht zur Verbesserung der Futteraufnahme bei. Deshalb sollten Futtervorlieben, etwa hinsichtlich Geschmack oder der bevorzugten Futterart (Nass- oder Trockenfutter), bereits bei der Aufnahme dokumentiert und nach Möglichkeit berücksichtigt werden. Besonders Katzen reagieren häufig empfindlich auf die Konsistenz ihres Futters. Frisst ein Patient besser aus der Hand, sollte auch diese Information dokumentiert und während der Genesung berücksichtigt werden.
Die freiwillige Futteraufnahme kann außerdem durch verschiedene Maßnahmen gefördert werden:
Eine sorgfältige Schmerzbeurteilung und eine angemessene Schmerztherapie können wesentlich dazu beitragen, dass Patienten nach einer Operation wieder fressen. Bei Bedarf sollten außerdem weitere unterstützende Medikamente, insbesondere Antiemetika und gegebenenfalls Appetitanreger, eingesetzt werden.
Kann keine ausreichende freiwillige Futteraufnahme erreicht werden, ist eine unterstützte Fütterung erforderlich. Welche Methode dabei zum Einsatz kommt, hängt von der jeweiligen klinischen Situation ab.
Ist bereits vor der Operation absehbar, dass der Patient postoperativ nicht ausreichend fressen wird, kann es sinnvoll sein, die Ernährungssonde noch während der Narkose anzulegen. Auch wenn nach der Operation keine ausreichende freiwillige Futteraufnahme erfolgt, sollte frühzeitig eine Ernährungssonde eingesetzt werden.
Die postoperative Ernährungsunterstützung sollte stets an die individuellen Bedürfnisse des jeweiligen Patienten angepasst werden. Dabei spielen die Wahl des geeigneten Futters, eine bedarfsgerechte Energiezufuhr, der richtige Zeitpunkt für den Beginn der Fütterung sowie Maßnahmen zur Förderung der freiwilligen Futteraufnahme eine entscheidende Rolle.
Eine frühzeitige enterale Ernährung kann die postoperative Genesung unterstützen und so zu besseren Behandlungsergebnissen beitragen.
Literaturverzeichnis (zum Erweitern anklicken)