Die Anästhesie von Kaiserschnitt-Patienten ist kompliziert, da die/der Anästhesist*in die einzigartige Physiologie nicht nur des Muttertiers, sondern auch des/der Fötus/Föten berücksichtigen muss. Es gibt erstaunlich wenige große prospektive Studien zum Vergleich von Anästhesieprotokollen für Kaiserschnitte in der Veterinärmedizin. Daher wird die Praxis oft durch Theorie, Dogmen und humanmedizinische Praktiken zusätzlich zu den tiermedizinischen Erkenntnissen beeinflusst.
| - Bietet Anxiolyse, um den Stress des Muttertieres zu reduzieren - Bietet eine präventive Analgesie - Erhält die Blutversorgung von Uterus und Fötus - hat minimale negative Auswirkungen auf das Muttertier - hat minimale Auswirkungen auf den Fötus/das Neugeborene - Reduziert das Aspirationsrisiko für das Muttertier |
Die Suche nach dem idealen Anästhetikum für einen Kaiserschnitt (Kasten 1) ist eine Herausforderung, da alle Anästhetika die Blut-Plazenta-Schranke überwinden, wenn auch mit unterschiedlicher Geschwindigkeit.
Vor und während eines Kaiserschnittes muss der Blutdruck des Muttertieres unbedingt aufrechterhalten werden, da der Blutfluss der Plazenta nicht selbständig reguliert wird und direkt mit dem systemischen Blutdruck zusammenhängt. Übermäßige Schmerzen und Stress können zu einer Vasokonstriktion des Uterus führen, die den Blutfluss der Plazenta verringert. Anästhesiepläne sollten dies verhindern (Self, 2019). Unabhängig vom Narkosemittel sollte das Ziel darin bestehen, die niedrigst mögliche Dosis zu verwenden, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.
Man sollte sich bewusst sein, dass das Muttertier in der Zeit um die Geburt aufgrund hormoneller Veränderungen besonders empfindlich auf Narkosemittel reagiert. Daher muss bei der Anästhesie für Kaiserschnitte vorsichtig vorgegangen werden, und es sollten konservativere Dosen als bei nicht trächtigen Patienten verwendet werden. Gegen Ende der Trächtigkeit nimmt das Körpergewicht bei Hunden um etwa 25 Prozent und bei Katzen um etwa 38 Prozent zu, was auf das Fruchtwasser und das Gewicht des Fötus/der Föten zurückzuführen ist. Daher sollte die Dosierung auf der Grundlage einer Schätzung des Normalgewichtes des Patienten berechnet werden (Fontaine, 2012). Unter Berücksichtigung dieser Faktoren wurde vorgeschlagen, die Anästhesiedosis insgesamt um 25 bis 40 Prozent zu reduzieren (Meyer, 2007).3
Ein Opioid-Analgetikum und ein Sedativum werden in der Regel als Prämedikation verabreicht, um eine präventive Schmerzlinderung und Anxiolyse zu erreichen und die erforderliche Dosis für die Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose zu reduzieren. Obwohl diese Eigenschaften bei Kaiserschnitt-Patienten sehr wünschenswert sind, ist die Prämedikation aufgrund von Bedenken über unerwünschte Wirkungen bei Muttertier und Wurf umstritten. Dies bedeutet, dass die Einleitung und Durchführung eines Kaiserschnittes ohne Prämedikation keine Seltenheit ist.
Acepromazin wird in der Veterinäranästhesie häufig eingesetzt, bei Kaiserschnitt-Patienten wird es jedoch in der Regel vermieden. Der Grund dafür ist, dass der Gefäßwiderstand des peripartalen Muttertieres abnimmt und das Herzzeitvolumen zum Ausgleich um 20 bis 50 Prozent ansteigt. Zu den unerwünschten Wirkungen von Acepromazin gehören eine nicht antagonisierbare Vasodilatation und ein verringertes Herzzeitvolumen, was also direkte negative Auswirkungen auf das Muttertier hat (Tranquilli et al., 2007). Außerdem geht Acepromazin während der Narkose auf den Fötus über und verursacht eine verlängerte Sedierung nach der Geburt. In einigen Studien werden jedoch niedrige Dosen für übermäßig ängstliche Hunde empfohlen, die keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit der Neugeborenen haben (Luna, 2004).
Alpha-2-Agonisten verändern den Gefäßtonus, verringern die Herzleistung und verursachen eine Atemdepression. Daher werden sie bei instabilen Patienten oder Notfallpatienten mit erheblichen kardiovaskulären oder respiratorischen Funktionsstörungen nur selten eingesetzt (Lemke, 2004). Sie bieten jedoch eine ausgezeichnete Sedierung und Analgesie, und ihre Wirkung ist bei Muttertieren und Neugeborenen mit Atipamezol reversibel. Xylazin wird aufgrund der schlechten Ergebnisse bei Muttertieren und Neugeborenen nicht empfohlen. Niedrige Dosen (7μg/kg) von Medetomidin (Domitor, Vetoquinol) oder Dexmedetomidin (2μg/kg) wurden jedoch kürzlich bei Hunden befürwortet; in Studien wurden gute Apgar-Scores und normale neonatale Überlebensraten bei den Welpen beobachtet (Groppetti et al., 2019; De Cramer et al., 2017).
Benzodiazepine (z. B. Midazolam und Diazepam) werden leicht auf den Fötus übertragen und führen bei Neonaten in der Humanmedizin zu einer verlängerten Sedierung (als "Floppy Infant Syndrom" bezeichnet). Bei Hunden führen sie insgesamt in bestimmten Arzeimittelkombinationen zu schlechteren Ergebnissen (Luna, 2004). Benzodiazepine sind jedoch mit Flumazenil reversibel. Dies könnte bedeuten, dass diese Medikamente eine Rolle als Anxiolytikum bei extrem nervösen oder geschwächten Patienten mit kardiovaskulären Störungen spielen könnten, die den Einsatz von Acepromazin oder Alpha-2-Agonisten verhindern.
Opioide sind die Hauptstütze der Analgesie in der Veterinäranästhesie, und wann sie eingesetzt werden sollten, ist wohl der umstrittenste Aspekt der Anästhesie bei Kaiserschnitten.
Einen größeren abdominalen Eingriff ohne präventive Analgesie durchzuführen, wirkt zunächst widersprüchlich. Beim Kaiserschnitt ist dieses Vorgehen jedoch häufig gängige Praxis. Opioide stellen ein wirksames und zuverlässiges Mittel zur Analgesie für das Muttertier dar, gelangen aber über die Plazenta zum Fötus. Dies kann zu einer Depression der Atmung und des zentralen Nervensystems und möglicherweise zu einer schlechten Vitalität bei der Geburt führen. Die Befürchtung schlechterer Apgar-Werte und einer daraus resultierenden erhöhten Neugeborenensterblichkeit wird jedoch in neueren Studien nicht unbedingt belegt (Schmidt et al., 2021).
Die Besorgnis über den präoperativen Opioideinsatz führt häufig dazu, dass Opioide erst nach der Entnahme des letzten Neugeborenen eingesetzt werden. Diese Taktik ist zwar verständlich, aber eine fehlende präventive Analgesie und Sedierung kann den Stress und die Schmerzen des Muttertiers erhöhen, was zu einer Freisetzung von Katecholaminen, einer uterinen Vasokonstriktion und einem anschließend höheren Bedarf an Inhalationsmitteln führt. Insgesamt verändern diese Effekte die Blutversorgung des Fötus und die Vitalität des Neugeborenen (Raffe, 2015; Self, 2019). Eine unzureichende Analgesie kann zu schnell wechselnden Narkosetiefen führen. Daraus resultiert auch eine Anfälligkeit für Regurgitation und Aspiration - eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität beim Muttertier (Moon et al., 1998).
In dem Versuch, einen Paradigmenwechsel in der tierärztlichen Praxis herbeizuführen, wird heute weithin für moderate präoperative Opioiddosen plädiert (Cain und Davidson, 2023; Robertson, 2016; Self 2019).
Obwohl Morphin die Plazentaschranke am langsamsten überwindet, wird es in der Regel vermieden, da es zu präoperativem Erbrechen führen kann. Methadon oder Hydromorphon sind gängige Alternativen. Erfolgt nach der Entnahme des letzten Neugeborenen eine zusätzliche Opioidgabe, besteht unter Narkose das Risiko einer Atemdepression bis hin zum Atemstillstand. Eine langsame intravenöse oder intramuskuläre Verabreichung kann helfen, dieses Risiko zu minimieren.
Verschiedene Opioide sind für Hunde und Katzen zugelassen, obwohl einige, wie z. B. Buprenorphin, in ihrem Datenblatt ausdrücklich darauf hinweisen, dass sie beim Kaiserschnitt nicht präoperativ eingesetzt werden dürfen; andere, wie z. B. Methadon, dürfen nicht während der Trächtigkeit oder der Laktation verwendet werden.
Naloxon hebt die Wirkung von Opioiden auf und macht sie rückgängig. Es kann allen Neonaten oder solchen, die bradykard sind oder schlecht auf Wiederbelebungsmaßnahmen ansprechen, intravenös oder sublingual verabreicht werden. Nicht jede Tierarztpraxis hat Naloxon vorrätig. Der Autor hält die Verfügbarkeit dieses Mittels für eine Voraussetzung für den präoperativen Opioideinsatz.
Die Lokalanästhesie kann bei Kaiserschnitt-Patienten hervorragend als zusätzliche Analgesie verwendet werden und hat nur minimale systemische Auswirkungen auf das Muttertier oder die Föten. Die Lokalanästhesie kann auch anstelle von oder zusätzlich zu anderen Analgetika eingesetzt werden.
Eine simple Infiltrationsanästhesie der Haut kann sehr einfach durchgeführt werden und reduziert während der Narkose den Bedarf an Inhalationsgas. Komplexere Regionalanästhesietechniken wie Epiduralanästhesie und Blockaden der transversalen abdominalen Ebene (TAP) und des Quadratus lumborum (QL) können eine weitergehende Analgesie bewirken, werden aber in der Tiermedizin zurzeit noch selten eingesetzt.
Die Lokalanästhesie kann bei Kaiserschnitt-Patienten eine ausgezeichnete Quelle der Schmerzkontrolle sein und hat nur minimale systemische Auswirkungen auf das Muttertier oder die Neugeborenen.
Lidocain hat einen raschen Wirkungseintritt (weniger als fünf Minuten), sollte aber idealerweise vor der Narkoseeinleitung verabreicht werden (sofern dies toleriert wird), um die Zeit zwischen Narkoseeinleitung und Geburt zu verkürzen. Lidocain hat einen sauren ph- Wert, so dass die Injektion beim wachen Patienten schmerzhaft sein kann. Dies kann durch eine Verdünnung mit physiologischer Kochsalzlösung reduziert werden. Alternativ kann Lidocain mit 8,4-prozentigem Natriumbicarbonat in einem Volumenverhältnis von 1 Teil Bicarbonat zu 9 Teilen Lidocain (Frank und Lalonde, 2012) neutralisiert werden.
Lidocain hat eine kurze Wirkungsdauer (ein bis zwei Stunden) und bietet daher keine Analgesie für den postoperativen Patienten. Bupivacain hat zwar einen längeren Wirkungseintritt (etwa 30 Minuten), aber auch eine längere Wirkungsdauer (vier bis fünf Stunden). Bupivacain kann vor dem Verschluss der Bauchdecke als Schnittlinieninfiltration angewandt werden, um eine länger anhaltende postoperative Analgesie zu erreichen (Grubb und Lobprise, 2020).
Mischungen von Lokalanästhetika werden generell nicht empfohlen, da sie die Wirkungsdauer der Mittel verkürzen (Lawal und Adetunji, 2009).
Schließlich kann die Verabreichung von Lidocain auf die Ovarien als ‘Splash Block’ als wirksames Analgetikum bei der Exteriorisation des Uterus in Erwägung gezogen werden (Cicirelli et al., 2022). Dies kann zusätzlich die Reflexhypotonie mindern, die bei der Exteriorisation des Uterus ansonsten auftreten kann (Onclin und Verstegen, 2008).
Bei Kaiserschnitt-Patienten besteht aufgrund des Druckes des graviden Uterus auf den Magen und den unteren Ösophagussphinkter ein hohes Risiko für Regurgitation und Aspiration (bekannt als "Mendelson-Syndrom". Dieses Risiko wird durch die Überrepräsentation von zu Regurgitation neigenden brachyzephalen Rassen, die einen Kaiserschnitt benötigen, noch verstärkt (Evans und Adams, 2010). Maropitant (Cerenia®), ein duales Antiemetikum und viszerales Analgetikum, kann bei nicht trächtigen/laktierenden Tieren eingesetzt werden. Es wurde jedoch mit Knochenmarkshypoplasie bei Neonaten und pädiatrischen Patienten im Alter von bis zu 11 Wochen in Verbindung gebracht, so dass die Verwendung außerhalb der Zulassung vom Autor nicht empfohlen wird (Boscan et al., 2011; Hay Kraus, 2017). Metoclopramid kann zur Vermeidung des Mendelson-Syndroms beitragen und hat den zusätzlichen Vorteil, dass es die Prolaktin- und Milchproduktion in der postoperativen Phase stimuliert (Cain und Davidson, 2023).
Eine fünfminütige Präoxygenierung vor der Narkoseeinleitung wird empfohlen, um die Sauerstoffreserven vor der Operation wieder aufzufüllen (McNally et al., 2009). Der Sauerstoffbedarf und -verbrauch ist während der Geburt aufgrund der Auswirkungen der Trächtigkeit und der Anforderungen des Wurfes um 20 Prozent höher (Robertson, 2016). Ein großer Wurf behindert auch die Ausdehnung des Brustkorbes und verursacht eine Atelektase der Lunge, wodurch die funktionelle Lungenkapazität um bis zu 20 Prozent sinkt (Kushnir und Epstein, 2012). Dadurch wird das Muttertier anfällig für eine Hypoxämie, was sich direkt auf den Wurf auswirkt.
Ein Bolus kann zunächst erforderlich sein, wenn das Muttertier hypovolämisch ist. Intraoperativ sind danach Flüssigkeitsraten von 5 bis 10 ml/kg/Stunde angemessen.
Propofol und Alfaxalon sind gängige Narkosemittel und gelten bei trächtigen Muttertieren als geeignet, da sie eine schnelle Intubation und einen Schutz der Atemwege ermöglichen. Einige Studien deuten darauf hin, dass Alfaxalon zu besseren neonatalen Apgar-Scores führt; in einer neueren Analyse wurde die Aussagekraft dieser Erkenntnisse jedoch in Frage gestellt (Sofyan und Martinez-Taboada, 2021).
Die höheren Induktionsdosen, die in der Regel für die Induktion ohne Prämedikation erforderlich sind, sind bei trächtigen Muttertieren aufgrund der Empfindlichkeit peripartaler Patienten gegenüber Narkosemitteln möglicherweise nicht notwendig (Meyer, 2007).
Einige Tierärzt*innen plädieren für einen Mindestabstand von 15 bis 20 Minuten zwischen Narkoseeinleitung und Geburt, damit das Einleitungsmedikament vom Fötus zurück zum Muttertier zirkulieren und von der adulten Leber verarbeitet werden kann (Groppetti et al., 2019). Eine solche Verzögerung ist in den meisten Situationen bereits realistisch.
Isofluran und Sevofluran gelten als geeignet für die Aufrechterhaltung der Anästhesie, nicht aber für die Maskeneinleitung bei Kaiserschnittpatienten (Broadbelt et al., 2008). Diese Medikamente überwinden zwar rasch die Blut-Plazenta-Schranke, werden aber vom Neugeborenen schnell wieder ausgeschieden (vorausgesetzt, es atmet nach der Entnahme effektiv). Das zentrale Nervensystem des Muttertieres reagiert aufgrund der Wirkung von Progesteron und Östrogen bis zu 40 Prozent empfindlicher auf Isofluran. Daher ist eine sorgfältige Narkoseüberwachung erforderlich, um eine relative Überdosierung zu vermeiden. Dies gilt insbesondere bei Patienten, die präoperativ Sedativa oder Opioide verabreicht bekommen haben (Ryan und Wagner, 2006).
Inhalationsgase wirken dosisabhängig auf Herz und Gefäße: Sie können das Herz schwächen und die Gefäße erweitern. Bei Muttertieren mit Neigung zu niedrigem Blutdruck sollte die Dosierung daher besonders sorgfältig angepasst werden.
Eine verlängerte oder unangemessen tiefe Anästhesie, die durch Inhalationsmittel aufrechterhalten wird, ist mit einer schlechten Vitalität der Neonaten verbunden (Antończyk et al., 2023; Raffe, 2015). Vollständige intravenöse Anästhesietechniken könnten in Betracht gezogen werden, wurden jedoch mit einer schlechteren Erholung des Muttertieres und der Nachkommen in Verbindung gebracht (Conde Ruiz et al., 2016). Daher werden sie nicht allgemein empfohlen.
Es besteht seit langem ein Konsens darüber, dass eine einmalige Gabe von NSAIDs nach einem Kaiserschnitt angemessen ist (Gilson, 2003). Der Zeitpunkt der Verabreichung ist unterschiedlich, wobei sich einige Tierärzt*innen dafür entscheiden, prä- oder intraoperativ keine NSAIDs zu verabreichen, da sie eine mögliche Hypotonie während des Eingriffes befürchten, die zu einer Nierenschädigung führen könnte. Längere postoperative Behandlungen wurden bisher aus Angst vor nachteiligen Auswirkungen auf das Neugeborene vermieden. Jüngste Studien legen jedoch nahe, dass solche Befürchtungen unbegründet sind, wenn Carprofen bei einer Hündin ohne Mastitis eingesetzt wird (Ferrari et al., 2022).
Paracetamol wird in der Humanmedizin in großem Umfang nach Kaiserschnitten eingesetzt, doch gibt es trotz seiner Beliebtheit nur wenige Daten zu seiner Verwendung in der Tiermedizin. Die Extrapolation des Sicherheitsprofiles beim Menschen bedeutet, dass Paracetamol wahrscheinlich auch für Hunde nach einem Kaiserschnitt geeignet ist (beachten Sie, dass Paracetamol für Katzen toxisch ist). Ein Präparat, dass Paracetamol in Kombination mit Codein (Pardale V, Dechra) enthält, sollte mit Vorsicht verwendet werden, da die Verwendung von Codein bei laktierenden Muttertieren umstritten ist (Zipursky et al., 2023).
Der Autor stützt sich bei diesem Protokoll auf Forschungsergebnisse von Robertson (2016), Self (2019) und Cain und Davidson (2023).