Wenn der Patient nicht mitmacht: Augenuntersuchung unter schwierigen Bedingungen meistern

Hunde und Katzen können sich bei der Augenuntersuchung aufgrund von Angst, Unruhe oder Stress unkooperativ verhalten, insbesondere bei schmerzhaften ophthalmologischen Erkrankungen. Die augenärztliche Untersuchung erfordert eine detaillierte Beurteilung der Augenstrukturen sowie ergänzende Tests, darunter die Messung des intraokularen Drucks (IOD), die Fluoreszein-Anfärbung und der Schirmer-Tränen-Test (STT).

Unkooperative Patienten reagieren häufig mit Lidverschluss, Hervortreten des dritten Augenlids sowie Kopf- oder Körperbewegungen. Da sich die Hände und das Gesicht des Arztes oder der Ärztin während der Untersuchung in unmittelbarer Nähe zum Maul des Patienten befinden, besteht zudem ein erhöhtes Bissrisiko.

Daher sind verschiedene Strategien erforderlich, um eine sichere Augenuntersuchung sowohl für den Arzt oder die Ärztin als auch für den Patienten zu gewährleisten, angepasst an die Dringlichkeit der klinischen Situation.

 Dieser Artikel vermittelt Ihnen die Fähigkeit:

1. geeignete Untersuchungstechniken für unkooperative Patienten zu identifizieren
2. Nutzen und Grenzen verschiedener Fixationsmethoden bei der Augenuntersuchung zu beurteilen
3. die Auswirkungen gängiger Sedativa auf die Augenuntersuchung und ophthalmologische Tests zu verstehen
4. klinische Auffälligkeiten zu erkennen, die auf einen akuten und zeitkritischen Befund hinweisen

Allgemeine Tipps für Augenuntersuchungen

Bei Patienten die Angst- und Stressverhalten aufweisen, sollte zunächst aus der Distanz so viel Information wie möglich gesammelt werden, bevor Manipulationen oder Fixierungen erfolgen. Ziel ist es, den Patienten frühzeitig an die Anwesenheit des Arztes oder der Ärztin sowie an die eingesetzten Instrumente in Gesichtsnähe zu gewöhnen.

Möglichst viele Untersuchungsschritte sollten durchgeführt werden, bevor eine direkte Annäherung an das Gesicht oder eine enge Interaktion erforderlich wird. Dazu gehören:

• Beobachtung aus der Distanz: Der Patient sollte in seiner bevorzugten Umgebung untersucht werden (z. B. auf dem Schoß der Besitzer*innen oder in der Transportbox). Wenn möglich, kann die gesamte Erstuntersuchung in dieser Position erfolgen.
• Kein direkter Blickkontakt: Achten Sie stattdessen auf offensichtliche Auffälligkeiten von Wohlbefinden, Körperhaltung und Symmetrie (z. B. Blepharospasmus).
• Priorisierung der Untersuchungsschritte: Vorliegende Fotos oder Videos der Tierhalter*innen können genutzt werden, um die Untersuchung gezielt zu strukturieren.
• Indirekte Ophthalmoskopie aus der Distanz: Beurteilung auf Trübungen sowie Veränderungen der Pupillen- und Tapetalreflexion (Abbildung 1).
  
  

• Achten Sie auf das Wohlbefinden des Patienten: Stellen Sie die Untersuchungsgeräte auf die niedrigste Lichtintensität ein, die für eine zuverlässige Beurteilung ausreicht. Legen Sie außerdem regelmäßig Pausen ein und nutzen Sie Belohnungen als positive Verstärkung. 
• Nähern Sie sich bei Untersuchungsschritten mit geringem Arbeitsabstand seitlich: Dies gilt insbesondere für die Augenuntersuchung und diagnostische Tests. Eine direkte Annäherung von vorne kann als bedrohlich empfunden werden. Beginnen Sie daher am unauffälligen Auge und wechseln Sie anschließend die Untersuchungsseite. 
• Prüfen Sie die Bedrohungsreaktion zuletzt: Das Heranführen einer Hand an das Auge kann vom Patienten als bedrohlich wahrgenommen werden. 
• Vergrößerte Untersuchung:
  • Verwenden Sie nach Möglichkeit eine Otoskoplupe anstelle eines direkten Ophthalmoskops. Mit ihrer vierfachen Vergrößerung bietet sie ein größeres Sichtfeld und ermöglicht einen größeren, für den Patienten weniger einschüchternden Arbeitsabstand. Das direkte Ophthalmoskop bietet zwar eine etwa 15-fache Vergrößerung, erfordert jedoch einen sehr geringen Arbeitsabstand und ein enges Sichtfeld (Abbildung 2). 
  • Alternativ können auch andere Vergrößerungshilfen, beispielsweise eine Stirnlupe oder eine Lupenbrille, eingesetzt werden. Diese ermöglichen ebenfalls einen größeren Arbeitsabstand und erleichtern die Erkennung von Kammerwasserflackern (Abbildung 3). 

• Nach der Fluoreszein-Anfärbung: Spülen Sie das Auge nach dem Auftragen des Fluoreszeins nicht sofort mit Augenspüllösung aus. Warten Sie stattdessen etwa 20 Minuten, bis der Tränenfilm den Farbstoff ausreichend verdünnt hat, bevor Sie die Hornhaut auf Ulzera untersuchen.
• Wählen Sie die Untersuchungsgeräte gezielt aus: Wenn möglich, sollte die indirekte Ophthalmoskopie (Abbildung 4A) der direkten (Abbildung 4B) oder der panoptischen Ophthalmoskopie (Abbildung 4C) vorgezogen werden. Sie ermöglicht einen größeren Arbeitsabstand, vermeidet eine direkte Annäherung von Angesicht zu Angesicht und erleichtert eine zügige Untersuchung des Augenhintergrunds. Ist dies in der Praxis nicht möglich, sollte eine Überweisung an eine entsprechend ausgestattete Einrichtung in Betracht gezogen werden.
  
  

Wann sollte sediert werden und wann sollte ein Termin verschoben werden? 

Bei Patienten mit stark ausgeprägten Angst- und Stresssymptomen stehen grundsätzlich folgende Optionen zur Verfügung:

• Sedierung
• Terminverschiebung mit vorheriger Gabe von Medikamenten zur Vorbereitung
• Einsatz physischer Fixationshilfen (z. B. Maulkorb, Handtuchwickel)

Wenn sich bereits anhand von Vorberichten, Fotos der Tierhalter*innen, einer Fernbeurteilung oder einer indirekten Fernophthalmoskopie eine der folgenden akuten Auffälligkeiten zeigt, sollte der Termin nicht verschoben werden. Es besteht der Verdacht auf eine potenziell visus- oder bulbuserhaltungsbedrohende Erkrankung, die eine sofortige Diagnostik und Therapie erfordert. Dazu zählen unter anderem akutes Glaukom, eine ventrale Linsenluxation oder ein infiziertes Hornhautulkus.

Warnzeichen:

• Blepharospasmus
• Hornhauttrübung (Abbildung 5)
• Veränderungen der Hornhautoberfläche, z. B. erhabenes Gewebe, „melting“-Erscheinung oder ein makroskopisch sichtbares Ulkus (Abbildung 6)
• Hyphäma oder Hypopyon
• Miosis oder Mydriasis
• Visusverlust

Bei Vorliegen dieser Befunde sollte eine notfallmäßige Überweisung an einen Ophthalmologen erwogen werden, sofern die Untersuchung vor Ort nicht vollständig möglich ist. Chronische, nicht schmerzhafte Erkrankungen können in der Regel auf einen späteren Termin verschoben werden.

Bei Verdacht auf eine geschwächte Hornhaut (z. B. sichtbare stromale Ausdünnung mit erheblichem Substanzverlust) ist jede Manipulation strikt zu vermeiden, da ein hohes Perforationsrisiko besteht.

Tipps zur körperlichen Ruhigstellung in der Praxis

• Die Fixation sollte durch eine erfahrene Pflegekraft oder eine geschulte Assistenz erfolgen, in der Regel gilt: so wenig Fixierung wie möglich, so viel wie nötig.
• Stabilisieren Sie den Kopf, indem Sie eine Hand unter das Kinn legen und diesen leicht anheben (Abbildung 7).
• Vermeiden Sie es, den Patienten „festzuhalten“. Stattdessen sollte die Fixation möglichst mit den Bewegungen des Tieres mitgeführt werden, um die Kooperationsbereitschaft zu erhöhen.
• Stützen Sie die Hände bei nahen Untersuchungen am Patienten ab. Wie in Abbildung 7 dargestellt, kann beispielsweise die Hand des Arztes/ der Ärztin über einen Finger an der stabilisierenden Hand abgestützt werden, die wiederum auf dem Kopf des Patienten ruht. Dadurch bewegen Sie sich kontrollierter mit dem Patienten mit und reduzieren das Risiko eines unbeabsichtigten Traumas.
• Katzentaschen oder Handtuchwickel können – obwohl nicht ideal für Katzen – für kurze, gezielte Untersuchungsschritte sinnvoll sein, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt (z. B. bei naher Untersuchung oder IOD-Messung).
• Jeglicher Druck auf den Hals sollte vermieden werden, auch bei der Verwendung von Handtüchern, da dies den intraokularen Druck erhöhen kann.
• Maulkörbe bei brachyzephalen Hunden sind mit Vorsicht zu verwenden. Sie können verrutschen und den Zugang zum Auge erschweren (Abbildungen 8A und 8B). Bei Netzmaulkörben besteht zusätzlich das Risiko eines direkten Hornhautkontakts (Abbildung 8C), was insbesondere bei vorgeschädigten Augen problematisch sein kann.
  
  

Gängige Sedativa für augenärztliche Untersuchungen

Medikamente vor dem Termin:

• Gabapentin und Trazodon: Keine relevanten Auswirkungen auf den Zugang zum Auge oder die Ergebnisse ophthalmologischer Untersuchungen (Crowe et al., 2022; Shukla et al., 2020; Pelych et al., 2018).
• Acepromazin: Kann den Zugang zum Auge sowie den Schirmer-Tränen-Test (STT), die Pupillengröße und den intraokularen Druck (IOD) reduzieren. Die Effekte sind jedoch geringer ausgeprägt als bei Alpha-2-Agonisten (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018; Wolfran et al., 2022).
• Alpha-2-Agonisten: Beispiele sind Dexmedetomidin-Gel zur transmukosalen Anwendung. Diese können bei Hunden den Zugang zum Auge, STT, IOD und Pupillengröße reduzieren, während bei Katzen eher eine Pupillenerweiterung beobachtet wird. Insgesamt zeigen sie die stärksten ophthalmologischen Effekte (Aghababaei et al., 2021; Schroder et al., 2018; Micieli et al., 2018).

Sedierung in der Klinik:

• Butorphanol: Führt bei Hunden zu einer leichten, klinisch meist unbedeutenden Reduktion von Pupillengröße und STT. Bei Katzen kann ein geringfügiger Anstieg von IOD und Pupillengröße auftreten (Douet et al., 2018; Mohammadi & Yanmaz, 2023).
• Acepromazin und Alpha-2-Agonisten: siehe Abschnitt „Medikamente vor dem Termin“.
• Ketamin: Kann den intraokularen Druck erhöhen und sollte daher bei Glaukompatienten oder bei Verdacht auf empfindliche Augen vermieden werden. Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen kann diesen Effekt abschwächen. Zudem kann Ketamin die Pupillengröße erhöhen, hat jedoch nur minimale Auswirkungen auf den Zugang zum Auge oder den STT (Kovalcuka et al., 2013; Raušer et al., 2022a, 2022b).

Bei allen Sedativa ist eine dosisabhängige Beeinflussung ophthalmologischer Parameter zu erwarten. In der Regel führen sie zu einer Reduktion von STT und IOD. Für eine möglichst zuverlässige Diagnostik sollten diese Messungen daher – wenn möglich – vor der Sedierung erfolgen. Werte des STT gelten bei Hunden über 15 mm/min als verlässlich normal. Beim intraokularen Druck sind Werte von etwa 20–25 mmHg (je nach Spezies) als obere Grenze eines unauffälligen Bereichs zu betrachten. 

Zugang zur Augenuntersuchung bei sedierten Tieren

• Der Zugang zum Auge kann durch ventrale Bulbusrotation, Enophthalmus und Vorlagerung des dritten Augenlids erschwert sein (Abbildung 9).
• Verwenden Sie ein Augenlidspekulum, um die Lider vorsichtig offen zu halten.
• Nach Anwendung eines Lokalanästhetikums (z. B. Proxymetacain) kann die bulbäre Konjunktiva vorsichtig mit einer feinen, gezahnten Pinzette gefasst werden, um den Bulbus zu rotieren.
• Wattestäbchen können zur sanften Manipulation von Gewebe (einschließlich des dritten Augenlids) eingesetzt werden, sollten jedoch bei potenziell fragilen Augenstrukturen mit Vorsicht verwendet werden.
  
  

Fallstudie

Eine achtjährige kastrierte Australian Cattle Dog Hündin wurde aufgrund eines akut aufgetretenen Blepharospasmus sowie okulären Ausflusses vorgestellt. Der Patient zeigte ausgeprägte Angst- und Stresssymptome und war nicht kooperativ, sodass eine vollständige ophthalmologische Untersuchung initial nicht möglich war. Erhoben werden konnten lediglich ein starker Blepharospasmus, okulärer Ausfluss sowie eine Hornhauttrübung (Abbildung 10). 

Da Hinweise auf eine schmerzhafte okuläre Erkrankung sowie eine Hornhauttrübung vorlagen, wurde der Patient sediert. Unter Sedierung zeigte sich eine Hornhautperforation über die gesamte Stromadicke. Die Hündin wurde daraufhin zur notfallmäßigen chirurgischen Versorgung an einen Ophthalmologen überwiesen. 

Schlussfolgerung

Die Untersuchung unkooperativer Tiere erfordert Geduld, ein behutsames Vorgehen und eine sorgfältige Planung. Ein ruhiger, beobachtender Beginn, ergänzt durch den gezielten Einsatz geeigneter Fixationsmaßnahmen oder Sedierung bei Bedarf, sowie ein schrittweises Vorgehen können die Untersuchung sowohl für den Patienten als auch für das tiermedizinische Team sicherer und stressärmer gestalten.